【专家指导】朱俊：高危室性心律失常的急诊

编者案:

2015年10月29日，第二十六届长城国际心脏病学会议上，阜外医院心内科的朱俊教授就“高危室性心律失常的处理”做了精彩报告。恶性心律失常患者的诊疗

恶性心律失常是患者猝死的缘由之一，心律失常的所谓“恶性”，是因其造成血流动力学的不稳定而危及生命。

诊断：

心律失常急性处理的一个重要原则是判断患者有没有血流动力学障碍，对存在障碍者进行快速诊断，不需过分苛求完善的诊断流程；对这类患者的医治要快，快速心律失常患者多采取电复律医治；心电图判读主要是在血流动力学相对稳定的患者中进行。

2010年心肺复苏指南成人心动过速的处理流程包括：①判断患者血流动力学是不是稳定，有没有低血压、意识丧失、休克、心衰及缺血症状;②若存在上述情况，立即进行电复律医治，此时无需进一步诊断;③血流动力学稳定的患者应进行12导联心电图检查，明确QRS宽度。

面对血流动力学稳定的宽QRS心动过速患者时，急诊诊断步骤以下：①简单询问病史，如心脏病史、诱因、既往史、以往的诊断情况等；②12导联心电图和（或）食管心电图，寻觅室房分离的证据；③不要求做出十分精确的诊断，如有困难，以“宽QRS心动过速”诊断便可，由于各种机制的宽QRS心动过速在指南中的处理原则是相同的。

既往心肌梗死是非常重要的考量因素，若心肌梗死在前、宽QRS心动过速在后，95以上是室速。对左室射血分数重度下落者，产生室速的可能性也非常大。若明确为室上速，依照室上速处理；若明确为室速或没法明确诊断，按室速处理，可直接行同步电复律或首选胺碘酮医治。进一步学习：心电图分析升级单形性室速

心电图中室房分离不但包括完全室房分离，还包括心室夺获、融会波及室房不等比例传导。这些都是最可靠的室速证据，但只见于20~50的室速，需仔细辨认心电图。

医生还可根据电轴的变化进行分析。异常电轴支持室速诊断，无人区电轴(西北电轴)及V1负向波时电轴右偏。胸前导联的同向性，尤其是负向同向性提示室速；正向同向性多为室速，但需除外左后旁路前传。VereckeiaVR单导联分析法也可用于室速诊断，但分析进程需要时间，可能不适用于急诊情况。

对单形宽QRS心动过速，患者血流动力学稳定时可鉴别，其中最可靠的是室房分离。

多形性室速

多形性室速患者一般存在血流动力学不稳定情况，可演变为室颤。血流动力学不稳定者应按室颤处理；血流动力学稳定者应鉴别有没有QT延长，伴QT延长者为尖端改变性室速(TdP)，不伴QT延长者为多形性室速。诊断TdP的有效的方法是辨别室速发作的开头有没有间歇依赖现象(短-长-短周期)。

获得性长QT有一定的引发因素，处理这类患者的方法包括：①停用一切可以引发QT的药物；②其次是静脉补镁：若已造成心脏骤停，1~2克硫酸镁用5GS10ml稀释后快速静注，以后2克/100~250ml液体静注，以后可持续静滴；③静脉补钾，最好补到4.5~5.0；④心动过缓者可用临时起搏器(起搏频率超过90次/分)；⑤等待起搏时可用阿托品等提高心率的药物；⑥禁用胺碘酮等抗心律失常药。

不伴随QT延长的多形性室速多有诱因，如缺血、急性心衰等，无QT延长及间歇性依赖现象，患者多存在窦速，一个早搏便可引发。此类患者的处理方法一般为病因医治。血流动力学不稳定及时斟酌电复律。

少见多形性室速

多形性室速伴短QT间期

多形性室速伴短QT间期是一种多基因遗传性心律失常疾病，患者有猝死高危，QTc间期一般≤300ms，心房或心室不应期明显缩短。

极短联律间期室速

这类室速的首个早搏与正常QRS波群的联律间期非常短，一般为280~300ms，QT间期正常。急性发作可行电复律，血流动力学稳定者用药首选维拉帕米，长时间医治建议植入ICD。

Brugada综合征

Brugada综合征是一种常染色体显性遗传性疾病，心电图表现为左束支传导阻滞图形和V1~V3导联J点上移，J波形成，下斜型ST段、ST段马鞍形抬高。急性发作可用电复律医治，反复发作者静脉运用异丙肾上腺素减少发作，长时间医治斟酌ICD。

儿茶酚胺敏感性多形室速

它是无结构性心脏病患者由运动引发的多形性室速，典型发作者呈双向性室速。表现为晕厥、运动或情绪激动时出现多形性室速。医治首选β受体阻滞剂，植入ICD是预防心源性猝死的有效方法。来源：医脉通

文章源自络，转载只为分享，若触及版权问题，烦请通知我们，我们会第一时间进行删除，谢谢!