来源：心血管网

专家简介

袁义强，男，医学博士，主任医师，国务院政府特殊津贴专家，现任南方医科大学医院、医院、医院院长，南方医科大学教授，郑州大学硕士生导师，河南省医学会心血管专业委员会委员，郑州市医师协会副会长,郑州市医学会心血管内科专业委员会主任委员。从事心血管病介入诊疗工作16年，能够独立熟练完成房颤射频导管消融术、CRTD植入术、PCI、主动脉夹层。

心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一。我国现有房颤患者近万，仅次于高血压、冠心病等常见的心血管疾病。随着人口老龄化，其患病率将进一步增加。ATRIA研究预测至年，房颤患者的人数将较目前增长2.5倍。医学网转载请注明 　　心力衰竭（心衰）是各种心脏结构或者功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。而慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。我国年的抽样统计成人心衰患病率为0.9％；美国心脏病学会年的统计报告指出全美约有万心衰患者，心衰的年增长数为55万，年美国治疗心衰的花费已达到亿美元，流行病学研究提示，在接下来的二十年中，心衰患者将会翻一番。医学网转载请注明房颤合并心衰患者的治疗现状医学网转载请注明心衰时因心房的容量负荷以及压力负荷的增高，引起心房体积增大、心房间质的纤维化，从而导致心房肌传导延缓和各向异性增大，促进房颤的发生和维持。反之，房颤时因心房收缩功能的丧失、房室收缩的失同步、快以及绝对不齐的心室率以及治疗房颤药物的心脏毒性等因素，均可引起或加重心衰。即使是心功能正常的房颤患者，长期的快心室率即可导致心动过速性心肌病，引起心功能下降。中国流行病学研究提示：首次诊断房颤时26％的患者曾伴有或伴有心衰，16％的患者会发展为心衰;首次诊断心衰时24％患者曾伴有或伴有房颤，17％的患者会发展为房颤，而且随着心功能纽约分级的增加，合并房颤的比例也随之增加。医学网转载请注明 　　对于合并房颤的心衰患者，除了对于标准的心衰治疗方案外，还需要针对房颤进行治疗，主要包括节律控制以及心率控制。虽然AFFIRM研究、RateControlversusElectricalCardioversionofPersistentAtrialFibrillationstudy、HowtoTreatChronicAtrialFibrillation、StrategiesofTreatmentofAtrialFibrillation、PharmacologicInterventioninAtrialFibrillation五个研究都认为节律控制以及心率控制对于房颤的预后没有差别，但是上述研究对于房颤合并心衰患者意义有待进一步考证，因为其研究纳入房颤合并心衰患者样本量较少。AF-CHF试验是第一个以房颤伴有心衰患者作为研究对象对比节律控制和心率控制的大规模临床试验，其结果与AFFIRM研究类似，胺碘酮复律组由于心衰恶化导致的死亡率、住院率以及中风较心率控制组并没有降低。对此，目前看法主要为药物复律的的获益被抗心律失常药物的副作用抵消。因此寻找一种副作用低、转复率高的治疗方法成了心内科的热点问题。近年来，射频消融技术已经成为了治疗房颤的有效手段。心脏病学专家也逐渐将目光移向了应用射频消融治疗合并心衰的房颤患者。医学网转载请注明 　　射频消融术治疗房颤是近年来发展起来的新技术，它的成功率和安全性和术者关系密切，特别是对于伴有心衰的房颤患者。目前合并心衰的房颤患者的射频消融治疗主要有以下一些研究。医学网转载请注明 　　年Chen团队回顾分析研究表明：导管消融可以改善节律控制继而使入组患者LVEF增加4.6％，改善患者生活质量的同时并不增加房颤合并心衰患者并发症发生率。年Hsu团体首次对房颤合并心衰患者应用导管消融进行前瞻性研究，分别对射血分数＜45％的房颤患者（n=58）和无心衰的房颤患者（对照组n=58）进行射频消融治疗，术后12±7月随访。78％的心衰合并房颤患和84％的无心衰房颤患者者无房颤复发（p=0.34），房颤合并心衰患者左心室收缩功能较消融前改善明显（左心室射血分数值升高21±13％p＜0.03;短轴收缩率升高11±7％p＜0.;左心室舒张期内径缩短6±6mmp=0.;收缩期内径缩短8±7mmp＜0.），消融明显改善患者左心室射血分数、活动耐力、心衰症状、生活质量评分。该研究提示，无论患者是否合并结构性心脏病，导管消融前是否能通过抗心律失常药物很好地控制心室率，成功导管消融后左心室射血分数值均有显著改善。医学网转载请注明 　　2年后Tondo团体通过对房颤患者，其中40例为房颤合并心衰患者平均14个月的随访，得到了同样的答案。医学网转载请注明 　　年，Gentlesk团体研究发现合并心衰的房颤患者导管消融后复发率与未合并心衰的房颤患者相似，而合并心衰的房颤患者，导管消融后左心室射血分数值明显改善。医学网转载请注明 　　Lutomsky团队研究利用心脏核磁共振显像技术分析了单纯行肺静脉电隔离术70例房颤不超过24小时的患者，发现即使是单纯肺静脉电隔离术和短程阵发性房颤，射频消融术仍然可以改善心功能。医学网转载请注明 　　我们知道，房颤合并心衰患者行射频消融术的手术成功率低，再次手术率高，这究竟是心衰本身所致，还是其他诸如：房颤类型、左房大小、房颤持续时间等因素相关呢？DEPotter团队研究通过对30例患者研究提示：房颤合并心衰患者并发症发生率、手术成功率、再次手术率和患者心衰没有关系，只和左房大小有关。医学网转载请注明 　　另外，多项临床研究发现射频消融术可以明显改善房颤伴心衰患者在症状、6分钟步行试验、NYHA心功能分级及生活质量等。医学网转载请注明 　　年美国心脏病学会科学年会上公布的AATAC-AF试验显示，合并心衰的持续性房颤患者采用导管消融治疗的无房颤生存优于胺碘酮。AATAC-AF试验是一项多中心开放随机平行对照研究，旨在评估合并心衰的持续性房颤患者进行导管消融和胺碘酮治疗的效果。研究纳入了例符合标准的患者；随机分配到导管消融组（n=）和胺碘酮组（n=）。如有必要，导管消融组患者可在3个月空白期进行第二次消融。平均随访时间为26±8个月。研究结果发现（导管消融组vs胺碘酮组）：LVEF变化：9.6％vs.4.2％（p0.）6分钟步行距离变化：27vs.8（p0.）2年住院率：31％vs.57％（p0.）导管消融组2年随访时的全因死亡率为8％，胺碘酮组为18％（P=0.）。胺碘酮组的主要不良事件包括：甲状腺毒性4例，肺毒性2例，肝功能异常1例。该研究显示，对于合并心衰的持续性房颤患者，导管消融优于胺碘酮。导管消融的其他获益包括改善LVEF、6分钟步行距离及2年入院率。医学网转载请注明 　　目前，对于射频消融术改善房颤合并心衰患者的EF值主要通过已下几种机制：1.射频消融术终止了心动过速，心动过速诱导的心肌病得以逆转。2.射频消融术可以使患者心房的大小和泵血功能有所恢复，。3.射频消融术恢复了窦性心律，改善了由于房颤导致的瓣膜反流问题。医学网转载请注明 　　对于射频消融术治疗房颤合并心衰来说，左心室收缩功能的改善的循证学证据是令人欣喜的。但是，对于射频消融术治疗房颤合并心衰来说，死亡率的降低没有大型、有力的循证学证据。我们期待CASTLE-AF（射频消融治疗在心衰合并房颤患者群的硬临床终点大型试验）的试验结果，也许随着CASTLE-AF的公布，射频消融治疗房颤合并心衰患者的证据就更充分了，但是就目前来说，房颤合并心衰患者的射频消融需要严格把握适应症，制定安全、有效的消融策略，降低并发症的发生率。这也是以后心脏病学者努力的方向。