来源：心血管

房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常，是临床上最常见的心律失常。房颤的主要危害是影响患者生活质量、导致心功能恶化以及增加栓塞事件。

针对房颤的治疗主要是抗心律失常和预防卒中。抗心律失常治疗策略为节律控制(转复并维持窦性心律)和心室率控制。导管消融是房颤节律控制的有效治疗方法，多项研究已经表明其疗效优于药物治疗，尤其是阵发性房颤，为I类适应症；近年来新技术如压力监测导管、磁导航技术、二代冷冻球囊的出现，进一步提高了房颤的导管消融的安全性与有效性。同时新型抗凝药物、左心耳封堵术等新药物及新技术的出现，给房颤的预防卒中治疗带来了新的曙光。如何选择合适技术和治疗方法治疗房颤是临床医生面临的现实问题，本文对此进行简要回顾和总结。

房颤的心律控制策略：

阵发性房颤和新近(24h内)发生的房颤，多数能够自行转复为窦性心律，房颤持续时间的长短是能否自行转复窦性心律的重要因素，持续时间愈长，复律的机会愈小。药物复律适用于病程不超过半年、心房不大、无结构性心脏异常、触发因素已去除的阵发性或持续性房颤。房颤的心律控制有药物和非药物方法，非药物治疗主要用于症状明显、抗心律失常药物欠佳的患者。

药物复律：对于血流动力学稳定患者，药物复律可先于电复律。新近发生的房颤，药物转复为窦性心律的成功率可达70％以上，但持续时间较长的房颤复律成功率相对较低。与电复律比较，药物复律方法简单，患者易于接受，但复律的成功率低于电复律，对发作持续时间7d内的房颤较有效，而对持续时间超过7d的持续性房颤疗效较差。某些抗心律失常药物如胺碘酮有增强口服抗凝剂华法林的作用，应注意药物的相互作用。

非药物复律：

1.电复律：

体外(经胸)直流同步电复律可作为持续性(非自行转复)房颤发作时伴有血流动力学恶化患者的一线治疗。起始能量以—J为宜，如复律失败，可用更高的能量。房颤患者经适当的准备和抗凝治疗，电复律并发症很少，电复律成功率虽然更高，操作稍复杂，但需镇静或麻醉；配合药物治疗可提高复律和维持窦性心律的成功率。

2.导管消融复律：

研究表明，导管消融可治愈房颤、改善患者的症状、生活质量和心功能，也能提高患者的生存率。随着消融方法的不断改进和对复发患者的再次消融，目前在有经验的电生理中心导管消融治疗房颤的成功率可达90％左右。目前指南对于有症状的阵发性房颤（I）和持续性房颤（IIa）推荐在抗心律失常药物应用无效时，可行消融治疗。

2.1导管消融术前评估：

影响患者适应证选择和导管消融结果的因素包括年龄、左心房大小、房颤类型、房颤持续时间、有无二尖瓣反流及其程度、有无基础心血管疾病及其严重程度、术者经验等。对于左心房直径＞55ｍｍ、心房肌纤维化、房颤持续时间过长和伴有明确器质性心脏病而未完全纠正者，导管消融术后复发率高于无这些伴随情况的房颤患者。

阵发性房颤：多中心随机临床研究和荟萃分析均表明：导管消融对于阵发性房颤在维持窦律、减少房颤负荷、改善症状和运动耐量、提高生活质量等方面均明显优于抗心律失常药物。ACCF/AHA/HRS指南推荐症状性、阵发性房颤一种抗心律失常药物治疗无效、左心房结构正常或仅轻度扩大，左心室功能正常或轻度减低，无严重肺病患者为导管消融的ⅠA类适应证；在有经验的中心（＞50例／年）导管消融可作为阵发性房颤的一线治疗。但是，目前对于无症状房颤通过导管消融以期改善预后或取代长期服用华法林的做法仍需进一步研究。

持续性房颤：射频消融通常不作为首选。无心房器质性病变或病变轻微、左心房内径＜45ｍｍ、房颤持续时间较短（半年）、年龄较轻（＜65岁）、心房波相对“不碎”（ｆ波较大），可能最能从导管消融中获益。

长程持续性房颤：射频消融效果较阵发性房颤差，通常需多次消融，消融术式也较复杂，消融时间通常延长，消融伴随的风险也较单纯肺静脉电隔离高，其晚期复发率和对临床疗效乃至预后的影响尚需进一步研究。

2.2导管消融治疗进展：

冷冻球囊消融是房颤消融的一种新方法，通过球囊封堵肺静脉，在球囊内释放液态一氧化二氮，使周围组织冷冻、细胞坏死形成瘢痕。近几年球囊冷冻消融技术的进步，尤其是二代冷冻球囊技术的广泛应用，在某种程度上成为肺静脉电隔离技术的革命；最新的研究表明，第二代冷冻球囊与最新的压力感知导管相比，消融疗效相当，手术时间明显缩短，主要并发症发生率也相似。由于冷冻球囊的针对性治疗区域仍然局限于肺静脉及其前庭，因此主要适应症是阵发性房颤，目前对持续性房颤冷冻球囊消融相关临床研究仍有限。优势：1.消融时导管的接触、稳定性好，消融效果好；2.组织损伤小，各种并发症少；3.内皮破坏程度低，血栓形成发生率低；4.无心脏穿孔、心包填塞等严重并发症；5.无消融后肺静脉狭窄。

房颤心室率控制策略

大多数房颤患者的心室率在休息和活动时增快。快而不规则的心室率是引起心悸、不适症状的主要原因。控制心室率是房颤治疗的基本目标之一，安全、有效，成功率在80％左右。充分的心室率控制可使LVEF明显增加。心室率控制相关药物有β受体阻滞剂和地高辛，也是心衰、冠心病和高血压等疾病控制心室率的一线治疗用药。对于心室率控制策略（休息时严格80次/分、宽松次/分）仍存在争议。药物难以控制心室率的心动过速性心肌病患者可行房室节消融+起搏治疗。植入永久起搏器后不需抗心律失常药物，但仍应按照CHA2D2-VascS评分进行抗凝。

临床中，我们需综合评估患者情况，合理选择治疗策略（表1）

房颤抗凝策略

血栓栓塞危险评估：

CHA2DS2-VASc评分对脑卒中低危患者具有较好的血栓栓塞预测价值。国人的数据也提示，与CHADS2评分相比，CHA2DS2-Vasc评分可更准确地预测栓塞事件；房颤患者的生存曲线也与评分相关，但与CHADS2评分不相关。HAS-BLED评分≥3并不是抗凝治疗的禁忌症，但应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆因素，并在开始抗凝治疗之后加强监测。若服用华法林，应尽量保证INR在有效治疗窗内的稳定性。

抗血小板药物：阿司匹林预防房颤脑卒中的有效性远不如华法林，目前为止只有一项随机对照研发现阿司匹林可有效减少房颤患者的脑卒中风险。血栓风险较低的房颤患者应用阿司匹林治疗的获益并不明显，其出血的风险与华法林相当。医学网转载请注明口服抗凝药物：

华法林：随机对照研究和荟萃分析表明，华法林可使房颤发生脑卒中的相对危险度降低64％，每年发生脑卒中的绝对危险度降低2.7％，且在卒中一级与二级预防中的获益幅度相同。华法林治疗可使全因死亡率降低26％。虽然华法林的抗凝效果肯定，但也存在一些局限性：首先，不同个体的有效剂量变异幅度较大；其次，该药的抗凝作用易受多种食物和药物的影响，在用药过程中需频繁监测凝血功能及INR，并根据INR及时调整药物剂量；服用不当可增加出血风险。

新型口服抗凝药物（NOAC）：NOAC可特异性阻断凝血链中某一关键环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险。其代表药物包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯以及直接Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班与艾多沙班，应用过程中勿需常规监测凝血功能。RELY研究提示：低剂量达比加群酯(mg,bid)预防房颤患者血栓栓塞事件的有效性与华法林相似，并可降低大出血的发生率，明显降低颅内出血的发生率；而大剂量达比加群酯（mg,bid）与华法林相比可进一步降低脑卒中和系统性血栓栓塞事件，大出血的发生率与华法林相近；且大剂量达比加群酯和华法林相比是唯一减少缺血性脑卒中的NOAC。ROCKET-AF研究发现，利伐沙班(20mg,qd)在预防非瓣膜性房颤患者血栓栓塞事件方面的疗效不劣于、甚至优于华法林，且具有更好的安全性。ARSTOLE研究发现，与调整剂量的华法林治疗组相比，阿哌沙班能够更为有效地降低脑卒中和体循环血栓发生率，并降低出血事件的风险和全因死亡率。几种NOAC与华法林相比，均明显降低颅内出血的发生率，但消化道出血的风险略有增加。

非药物抗栓治疗

左心耳封堵术：

左心耳是房颤血栓栓塞起源的重要部位，60％的风湿性心脏病房颤患者心源性血栓来自左心耳，非瓣膜病房颤患者中90％以上血栓栓塞源于左心耳。目前临床上使用较多的左心耳封堵装置主要是WATCHMAN和AMPLATZERCardiacPlug。此外，国产左心耳封堵器LAMbre（深圳先健科技公司）正在中国、欧洲和东南亚地区开展临床试验。

PROTECT-AF研究早期结果显示，WATCHMAN封堵器预防脑卒中的有效性不劣于长期华法林抗凝治疗，但封堵组不良事件发生率较华法林组高。长期随访结果显示：WATCHMAN封堵器在预防脑卒中、体循环栓塞和心血管性死亡的复合终点以及心血管性死亡和全因死亡的终点均优于华法林。同样，AMPLATZERCardiacPlug封堵器研究（22个中心，共入选例患者，平均随访13个月）也显示能显著降低非瓣性房颤患者的栓塞和出血风险。国医院牵头（国内11家中心、共入选例患者）的前瞻性、多中心临床提示，国产LAMbre封堵器预防房颤患者血栓栓塞事件具有良好的安全性和有效性。目前多项的研究已经表明经皮封堵左心耳安全有效，简单易行、创伤小，但临床应用的病例数量仍相对有限，仍需更大的样本证实其远期疗效。经皮左心耳封堵的适应证：CHA2DS2-VASc评分≥2分的房颤患者，同时具有下列情况之一：1.不适合长期口服抗凝者；2.服用华法林，INR达标的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件者；3.HAS-BLED评分≥3分。

总结：

房颤的治疗策略，不论是心律控制/心率控制、药物/非药物治疗、抗心律失常/抗栓治疗，都需要在遵循指南的前提下对患者各项因素进行综合评估，评估其获益和风险，进行个体化的治疗；新的药物和技术的出现给房颤治疗带来了新的曙光，但是仍需进一步研究确定其有效性和安全性。房颤治疗仍然任重而道远！