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你答对了吗

首先，恭喜心伙伴无地自容在我们病例发布后第1个发来正确答案！

由于精选评论显示限制在50个以内，所以我们未能将其他回答正确的和参与的用户在正文下方全部展示出来，在此，衷心地感谢心伙伴亲们的参与和支持！

患者为高中学生，无特殊不适，多次查超声心动图未见异常。体表心电图特征：频率约次/分，节律规整，QRS波群增宽呈左束支阻滞图形，P波不明显，且与QRS波群无明显关系，可见室房分离；II、III、aVF主波向上，aVR、aVL主波方向一致，考虑起源于右室流出道靠近间隔部的室性心动过速。

但仅根据此份体表心电图直接行导管消融治疗显然是不妥当的，因为这种慢室速很可能是一种保护性的心律失常，不排除该患者先天性III度IVB。目前的心律靠心室异位起搏点来维持，直接消融术之后可能导致III度IVB，从而被迫植入心脏起搏器。尽管患者体格健壮，擅长体育，但长期次/分左右的慢室速可能会导致心动过速性心肌病，所以选择积极治疗，而非门诊随访观察。

故建议行导管消融治疗之前，必须先要了解其房室结功能，建议先行无创的动态心电图检查。如果在生理状态下能够抓住反映房室结传导功能的证据，则最好不过。动态心电图为我们提供了重要信息，捕获到一段反应房室传导良好的记录（1：1），这意味着如果把维持室速的异位激动点打掉，只要没有损伤房室传导系统，消融成功后患者仍然可以维持窦性心律，避免消融导致III度而安装起搏器的严重后果，故决定行导管消融治疗。

穿刺右侧股静脉，左锁骨下静脉，置入高位右房（HRA）、右室心尖（RVA）、希氏束（His）和冠状窦（CS）标测电极，可见心动过速下腔内心电图可见室房分离，室速诊断明确。经右股静脉置入射频导管，在心动过速发作时于CARTO系统引导下行激动标测，见最早激动处位于右室流出道间隔部位靠近希氏束，于该处心动过速下以45°C/35W、冷盐水流速17ml/min放电约1.7s后心动过速终止。重复心房、心室各种方式刺激并静点异丙肾上腺素未诱发室性心动过速。术后心电图如下。

1.遇到此类长期病因不明且心室率接近次/分的患者，一定要继续查找病因，积极干预治疗，防止心动过速心肌病的发生，而非门诊观察。

2.明确室速后，在行导管消融治疗之前，必须先要了解其房室结功能，避免消融成功后导致III度而被迫安装起搏器的严重后果。

病例提供者：首都医科医院张铭董建增

学术审校：张铭赵欣