【前沿进展】方丕华：外膜室性心律失常的导

点击标题下「络病」可快速关注作者:方丕华(中科白癜风医院)、刘铮(中科白癜风医院)

选择导管消融的室性心动过速患者，绝大多数在内膜侧消融可获得成功，但仍有患者，单纯心内膜导管消融难治愈。随着导管消融技术的不断发展和对室性心律失常机制及相干解剖结构的研究不断加深，对外膜起源室性心律失常的认识也逐渐深入。本文概述近年来心外膜室性心律失常导管消融的临床研究进展。

1、心外膜室性心律失常的心电图特点

心外膜起源室性心律失常心电图QRS形态有相应的特点(表1)，了解这些特点有助于预先辨认可能需要外膜消融的患者。

表1.提示需要心外膜途径消融的室性心律失常心电图标准特点

但应注意，单纯的这些心电图标准只能反应室性心律失常的激动出口位于心外膜部位而器质性室性心律失常，出口在外膜并不能排除折返环可以在内膜消融成功。一样，不存在这些心电图特点，也并不能排除需要心外膜消融的可能性，由于在心室激动起源位于心内膜的情况下，介导室性心律失常的关键部位却可能位于心外膜。

2、心外膜室性心律失常的电生理特点

由于在心室激动起源位于心内膜的情况下，介导室性心律失常的关键部位却可能位于心外膜，细致的电生理检查有助于准确定位室性心律失常消融靶点。

2.1心动过速下标测

电生理检查可以发现许多提示室性心律失常起源于心外膜的信息。Tzou等在研究器质性外膜室速时发现：心动过速下，心内膜侧最早激动部位可以记录到远场电位提早近场电位的激动顺序，前10ms心内膜激动面积较大。在心内膜最早心室激动部位起搏，没法夺获局部记录到的远场电位，且心内膜侧最早心室激动部位S-QRS。

2.2窦律下基质标测

对血流动力学不稳定器质性室速的患者而言，可以通过窦律下电压标测发现患者致心律失常基质。由于心内膜单极电图可以提供远场电位信息，相比心内膜双极电图可以相对准确地反应心外膜瘢痕状态，因此，首先在窦律下行内膜的单极电压标测，有利于发现心外膜致心律失常瘢痕。Polin等发现右室内膜单极电压≤5.5mV与ARVC心外膜瘢痕区(双极电压1.0mV)面积和散布相干(r=0.63~0.81，p0.05)。Hutchinson等也发现在非缺血性器质性室速患者中，左心室心内膜单极电压8.27mV时，左室心外膜存在低电压的患者中占82，且心内膜单极低电压散布与心外膜双极低电压区域61堆叠。Tokuda等发现，在非缺血性室速患者中，右室内膜单极电压4.4mV对预测对应外膜侧瘢痕的敏感性为93，特异度为76，左室内膜单极电压5.1mV对预测相对外膜侧瘢痕的敏感性为91，特异度为75。

2.3既往心内膜消融反应

既往内膜消融失败的患者常常提示需要进行外膜消融。Schmidt等研究发现，在心内膜消融失败的室性心律失常患者中，73的致心律失常病灶位于心外膜。Tedrow等认为对首次心内膜消融失败的室速患者，不管心电图QRS形态如何，再次消融应当首选心外膜途径。

3、心外膜室性心律失常的消融现状

3.1特发性室性心律失常

特发性室性心律失常外膜病灶常位于左室顶部(.2)及房室交叉区域(1.2)。二者均以局灶机制为主，儿茶酚胺可以引诱发作，腺苷则可以减少产生。后者绝大多数表现为运动触发的心动过速，75的患者有晕厥和先兆晕厥，多数患者对β受体阻滞剂医治无效。

左室顶部和房室交叉部起源室性心律失常，可以通过冠状静脉途径和心包途径消融，消融即刻成功率为42.,远期成功率为35.，复发率为.7。影响消融成功的主要因素是导管没法到达起源部位，阻抗高没法放电，距离冠状动脉较近。消融造成冠脉损伤和由于邻近冠脉而放弃消融的发生率为.6。解剖因素引发的消融导管没法到位的发生率为16..6。

3.2器质性室性心律失常

伴随器质性心脏病的室性心律失常多为瘢痕相干的大折返机制。根据原病发，可以分为缺血和非缺血相干的瘢痕性室性心律失常两大类。前者占需要外膜消融室速的39，其瘢痕区域与存在病变的冠脉安排区域相干，心内膜侧瘢痕面积较心外膜侧大，因此多数内膜侧消融既可成功。有的心肌梗死后室速需要心外膜的干预，而这类患者病变部位主要累及右冠状动脉和回旋支动脉所安排心肌，较少存在室壁瘤，大块的瘢痕较少，病变多是散在的纤维组织。另外，曾内膜侧消融失败亦是需要外膜消融的根据。非缺血性瘢痕室速中最常见者为扩大性心肌病。瘢痕主要集中在心肌深层和外层，位置散布在瓣环周围；也可以没有明显的瘢痕构成，而表现为间质和心肌的纤维化。

器质性室性心律失常外膜消融的即刻成功率为.3。远期成功率为.4。冠脉狭窄并发症发生率在0.，膈神经损伤发生率为0.9，两种并发症发生率最高可达29.4。患者具体的基础疾病不同，在接受外膜标测的器质性室速患者中，有18..8的患者找不到良好的外膜消融靶点，而器质性室速患者的远期预后较差。

4、其他消融技术及未来的研究方向

4.1磁导航辅助的瘢痕室速心内膜和心外膜消融

Aryana等首次将磁导航技术应用于器质性室性心律失常的心外膜消融，发现心外膜电解剖标测中，99的采样点由磁导航单独搜集，部份的室速可以单独通过磁导航导管消融成功。并且显著缩短术中射线暴光时间。DiBiase等运用磁导航操作的3.5mm冷盐水灌注导管对连续110例左室室性心律失常患者进行了心内膜-心外膜导管标测和消融。其中33的患者进行了心外膜的消融、14的患者需要交叉使用徒手导管操作才能到达消融终点。经过平均11个月的随访，85的患者无临床复发，与单纯94例徒手操作导管消融组相比，两组预后无显著差异(LogRankP=0.817)。

4.2冠状动脉内酒精消融

由于缺血性室性心律失常的致心律失常瘢痕与冠脉散布相干，对心内、外膜消融均失败而室性心律失常无休止发作的患者，冠脉内酒精消融常常可以挽救患者生命，尤其是对间隔部位瘢痕相干的室速患者。Sacher等首次将经冠状动脉酒精消融技术应用到导管消融失败的器质性心脏病室性心律失常患者中。该研究结果表明：在27例拟接受冠脉内酒精消融的患者，5例患者因解剖因素放弃消融，术后的即刻成功率为82，但严重并发症发生率较高：5例患者出现房室传导阻滞，3例患者因术后30天内心衰加重死亡；术后64患者出现复发。

4.3针式灌注消融导管

对内外膜消融均无效的室性心律失常患者，致心律失常病灶可能位于心肌深层。近期，Sapp等报导了在常规导管消融失败的发复性器质性室速患者（6例为非缺性相干室速，2例为缺血性室速相干室速）中采取针式灌注导管的医治经验：8例患者消融后均到达室速没法引发或临床室速消失，1例患者出现心包填塞，2例患者出现房室传导阻滞。平均随访12月后，4例患者无室速复发，3例患者室速发作改良。

4.4内膜侧消融外膜室性心律失常

由于外膜消融存在较高的并发症风险，外膜室速的消融方式存在着由外向内转变的趋势，内膜消融医治外膜室速一样遭到关注：Komatsu等视察内膜消融对器质性室速外膜LAVA的影响，发现不同基础疾病的器质性室性心律失常，内膜消融消除外膜LAVA的作用不同。对病灶室壁较薄的疾病，13.3的ARVC和22心梗后室速，内膜消融分别可以完全消除外膜LAVA；而对非缺血性心肌病的室速，内膜消融没法完全消除外膜LAVA，所有的非缺血性器质性室速均需要外膜消融。Ouyang等通过房间隔跨二尖瓣途径在主动脉瓣下消融难治性的左室流出道室性早搏时，有的患者存在外膜起源的体表心电图特点，而这些患者均在内膜侧主动脉瓣下消融成功。利用该法消融主动脉瓣下室性心律失常安全性好，没有严重并发症。

5、其他

心外膜的超声聚焦消融技术对减少冠状动脉损伤存在优势，消融术中运用新型影象学技术有利于更加精确的定位瘢痕散布，有助于瘢痕性室速患者消融策略的选择。

总之，随着室性心律失常进入导管消融时期，心外膜室速的消融，特别是器质性心脏病患者的心外膜室性心律失常消融仍旧是临床亟待攻克的困难。对心外膜室性心律失常的辨认，消融策略的选择，和新技术在消融中的运用有助于提高心外膜室性心律失常消融的有效性和安全性。