曲秀芬哈尔滨医院

现任哈尔滨医院医院副院长、心内科二病房主任，哈尔滨医院心律失常介入诊疗培训基地负责人。兼任中华医学会心电生理和起搏学会委员、中国医药生物技术学会心电学会常务委员、中国心力衰竭协会心电专业委员会委员、中国心电学会委员、中国生物工程学会心电和起搏委员会委员、黑龙江省心脏起搏与电生理学会主任委员。任《中华心律失常学杂志》编委，《中国心脏起搏与心电生理杂志》编委。

　　无症状心房颤动（asymptomaticatrialfibrillation）通常是指没有症状，但通过各种心电检测方法证实其存在的房颤。房颤的症状多变且无特异性，因此从症状无法确定是否存在房颤发作，必须依赖心电学检测证实。

　　无症状房颤发生率约占总体房颤的10％～40％，有症状房颤患者也有很高比例的无症状房颤发作。Richard等对8例阵发性房颤患者持续心电监测29天结果发现，无症状房颤所占的时间比例是有症状房颤的12倍。Framingham对例房颤患者每年记录2次心电图共随访38年，发现有45％的患者有无症状房颤发作。Poppone等报道例房颤患者导管消融术后29例（9.67％）存在非持续性无症状房颤复发。房颤导管消融术后无症状并非意味着无房颤复发，而50％的房颤复发患者至少有一次无症状房颤发作。复律后房颤预防试验（PAFAC）对持续性房颤复律成功后复发患者平均随访d（每天1次的远程心电检测）发现70.0％患者存在无症状性房颤发作。

　　ALFA研究发现例房颤患者中86例（11.4％）患者无症状，无症状房颤患者中73％为永久房颤，11％为阵发房颤。心血管健康研究通过心电图发现65岁以上房颤患者中20.0％为无症状性房颤。无症状房颤在各种类型的房颤中所占的比例不一：阵发性房颤5.4％，慢性房颤16.2％，近期新发房颤7.0％。孤立性房颤、持续性房颤、老年房颤等更易出现无症状性房颤发作。

　　房颤患者的主要症状为心悸、呼吸困难、胸痛、乏力、头晕、黑朦以及晕厥等。心悸及呼吸困难最为常见，晕厥较少见。房颤个体间症状的变异较大。发生症状的血流动力学原因有：丧失心房收缩而失去房室同步性、心室率不规整、房颤的快速心室率反应。

　　加拿大房颤注册研究（CARAF）的资料表明，例房颤患者中21％无症状，其中年轻女性、伴有高血压、快速心室率的患者容易产生临床症状。Frykman等对例持续性房颤患者的研究中发现，91例为无症状房颤。对患者超声心动图、心率变异性、最大心率及最小心率、24h监护中的长间歇及病史进行综合分析发现：仅有心脏瓣膜病可以作为患者有症状的独立预测因素。Sugishita等研究糖尿病对阵发性房颤症状的影响时发现，快速心室率、房颤发作时和发作前的心率差影响着房颤的症状；在无症状者糖尿病神经损害的比例高于有症状者，提示糖尿病的神经损害容易使房颤的症状消失。

　　初发的房颤患者多因心室律不规则而出现心悸，特别是阵发性房颤，当窦性心律转变为房颤时，患者的心室率一般较快而有明显的心悸。持续性房颤患者由于长时间适应了房颤的节律，则其心悸症状主要与心室率的增快或减慢以及长间歇的出现等有关。Levy等研究发现，在例房颤患者中，无症状房颤为86例，在这些无症状房颤患者中，73％为永久性房颤，11％为阵发性房颤。其中老年的永久性房颤患者大多没有症状，而阵发性房颤患者常常出现心悸、晕厥、头晕等症状。

　　一些医疗手段可以造成无症状性房颤，Landymore等报道58例接受冠状动脉旁路移植术（CABG）并行动态心电图监测的患者中，54％在术后早期出现无症状房颤，而且术后3周仍有10％的患者存在无症状房颤。Klemm等报道80例阵发性房颤射频消融治疗后的患者，电话远程监测心电图6个月，结果发现房颤的发生率为20.5％，这些房颤患者中有53.8％为无症状房颤。

　　无症状性房颤患者与症状性房颤患者相比较，具有同等甚至更高的脑卒中风险。Nakagawa等对急性脑卒中住院患者进行心电监护发现45.8％患者存在无症状性房颤发作。Wolf等也观察到24％的卒中患者存在无症状房颤。AFFIRM研究入选例房颤患者中12％为无症状房颤，研究发现，无症状房颤的房颤持续时间较长，心室率较慢，左心室功能相对较好，合并冠心病和充血性心力衰竭较少，但脑卒中发生率高于有症状房颤患者。这可能与对于无症状房颤的诊断认知率，药物控制和抗凝干预率均较低有关。在随访中发现，无症状房颤患者的死亡率与症状性房颤患者一样。对于已经导管消融或服用抗心律失常药物“治愈”或“控制良好”的房颤患者，准确评估房颤复发和房颤负荷显得尤为重要。如不重视无症状房颤复发的检测而停用华法林抗凝治疗，可能导致卒中发生率增高。

　　房颤是诱发心力衰竭及心脏性猝死的独立危险因素，房颤使心力衰竭的危险性增加3倍。长期心室率≥～次／分的无症状房颤患者可发生“心动过速性心肌病”，严格控制心室率或转复并维持窦性心律可以逆转受损的左心室收缩功能。事实上，很多心功能不良的患者，发现房颤之前并不知其伴有心律失常，这意味着无症状房颤可能是导致其心力衰竭的主要病因之一。

　　在一项入组例肥厚型心肌病的研究中，57例有房颤发作史，其中47例（82.5％）为无症状房颤，在15年随访中，40％的无症状房颤发展为有症状，临床状态明显恶化。

　　如何发现阵发性无症状房颤仍是一个挑战。无症状房颤只是通过临床体格检查或1次心电图检查回顾性的分析，明显低估了无症状房颤发生的真实情况。无症状房颤的心电检测方法包括常规心电图、24hHolter、远程心电图（TT心电图）、心电事件记录仪（心电图eventrecorder，EER）、起搏器腔内心电图、院内和家庭（homemonitoring）心电检测系统和植入性Holter记录仪。不同研究中使用的检测方法、检测时间窗和检测对象不同是造成无症状房颤发生率存在明显差异的主要原因。越来越多的资料显示，采用密集的检测频率和联合多种检测措施可提高无症状房颤检出率。

　　Psaty等对例65以上患者随访3.28年（每年1次心电图）发现无症状性房颤发生率为11.8％。Ciaron等对46例特发性房颤患者随访4.6年（常规心电图检测）发现无症状性房颤的发生率为24.0％。法国ALFA研究中对例心内科门诊患者随访6～12个月（24hHolter）发现11.4％患者有无症状性房颤发作。Page等对22例阵发性房颤患者随访29d（每周1次的24hHolter和5d的持续性心电检测）发现，75.0％的阵发性房颤患者发生无症状性房颤，并且无症状性房颤的发作频率是症状性房颤发作的12倍。有研究者比较了便携式心电遥测与定期心电图／Holter对于房颤导管消融术后无症状房颤的检出率，结果显示便携式心电遥测的检出率高于普通心电图和Holter，消融术后短期内的成功率由86％降至72％。

　　（一）NEJM：无症状房颤检测——长程心电监视器优于动态心电图

　　EMBRACE试验对新近发病的不明原因卒中或TIA患者进行了房颤监测，结果显示，ERAF心脏事件监测器（30天事件触发循环记录器，穿戴在胸部）与24h动态心电图监测相比，提高了房颤检出率。CRYSTALAF试验对不明原因卒中患者进行了房颤监测，结果显示，RevealXT心脏监测器优于24h动态心电图监测。

　　（二）EER能随时记录心电信息，增加了心电检测时间窗，对无症状性房颤的检出率优于常规Holter检测

　　Reiffe等随机选取例怀疑心律失常的患者进行24hHolter、循环记录仪（memorylooprecording）和自动触发式心电记录仪，结果发现无症状性房颤的检出率由0.2％增加到8.7％。Roche等对65例心悸而24hHolter检测阴性患者进行连续7d的EER监测发现31.0％患者有阵发性房颤发作，其中55.0％患者为无症状性房颤发作。

　　（三）起搏器携带者患者（DDD和AAI模式）可以通过心房电极感知的高频快速心房事件发现无症状性房颤患者

　　起搏器自动分析诊断研究（AIDA）对例因病窦和房室传导阻滞而安装起搏器的患者随访28d，发现50.6％患者有快速性房性心律失常发生，其中65.0％为无症状发作。起搏模式选择试验（MOST）中无症状性房性心律失常发生率为17.6％。Orlov等对例起搏器携带者随访2年发现38.0％患者发生无症状性快速房性心律失常发作。Ricci等对例植入型心律转复除颤器和双腔起搏器携带者应用家庭心电检测随访2年，发现17.6％患者有无症状性房颤发作。

　　AIDA研究在窦房结或房室结功能障碍的患者安装具有长程动态心电图的双腔起搏器，随访仅1个月即发现50.6％的患者出现房性心律失常，2／3的心律失常为房颤，其中58％为无症状房颤。

　　Strickberger等通过分析一项多中心试验48例患者的起搏器记录数据和患者的自觉症状，进一步解释患者症状与起搏器发现房颤的关系。45例患者中有35例（76％）房颤至少发作1次，11例患者只有无症状房颤发作，而23例患者同时有无症状房颤和有症状房颤发作，从午夜到早晨六点期间无症状房性心律失常更频繁。

　　对于不明原因卒中患者，使用植入式循环记录仪检测房颤的获益大于传统的检测方式（心电图或动态监测）。同样，对于已经发生卒中的患者，采用30天事件监测仪检测房颤的检出率高于24hHolter的检出率。既往发生过卒中的房颤患者中，房颤的检出与后续口服抗凝处方具有相关性。心脏植入式电子装置（CIED）特别是双腔起搏器和除颤器能够进行持续的监测，因此是心律失常检测的黄金标准。

　　在CIED检测中，亚临床房颤是常见的。设备检测的“心房高频事件（AHRE）”、房性心动过速或“模式转换”发作需要直接心电描记分析进行确认，以免受到外部噪音、导线断裂以及其它现象的干扰而被错判为房颤，这一点意义重大。对于近期发生过血栓栓塞事件的CIED患者，监测设备经常会漏掉近期的房颤发作。设备检测出房颤且有卒中风险的患者，只有少数患者使用了口服抗凝药物。设备检测出房颤的患者比传统方式诊断的房颤患者更容易拒绝口服抗凝治疗的原因尚不清楚，但可能与对存储的心电描记解释不熟悉有关。尽管关于设备检测出房颤的患者管理还缺乏确切的数据，但根据当前的危险分层方案给予患者口服抗凝治疗是合理的（见图）。

　　（四）用于预测房颤的心电图指标

　　高血压患者的aVR导联P波的时程、心电图PR间期、P波信号平均心电图、P波时程和离散度、Macruz指数（P/P-R段的值）、房性早搏数量、立体心电图P环运行状况等可以作为房颤的心电图预测指标。

　　目前国内对于无症状房颤的重视程度不够，诊断和干预率低，低估了无症状房颤的血栓和卒中风险。在我国国情下，对既往有房颤的患者定期（1～3个月）做心电图检查及24～48h动态心电图监测是实际工作中可行和必要的。起搏器技术的巨大进步使对房颤研究能力进一步提高，起搏器记忆功能的增强使起搏器可以精确地记录并存储房颤的频率、持续时间。无创检查的预警价值还待进一步明确。无症状性房颤的发生率及脑卒中风险均很高，应与症状性房颤同等对待，甚至更加重视，及时给予规范化治疗。

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本文内容为《门诊》杂志原创内容出自《门诊》杂志年09月刊P转载须经授权并请注明出处。

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