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作者：杨兵(南京医院) 1介绍 随着心律失常导管消融治疗的发展，对用于心脏介入的心腔内影像技术要求也越来越高。X光影像虽然现在仍然是主流显影技术，但是其具有诸多局限性例如：对于患者及医生的辐射危害，对于软组织的分辨率低以及应用造影剂所带来的一系列问题。其他非侵入性的显影技术，例如超声，CT以及MRI，这些技术也逐渐引入导管室治疗中，有的甚至可以实时指导导管消融治疗。侵入性的显影技术包括经食道超声（TEE），心腔内超声（ICE），心腔内镜以及电解剖标测系统。尽管侵入性技术带有风险性，但是卓越的实时显像功能以及对于解剖细节的展示功能使得这些技术在心律失常介入治疗中崭露头角，这其中ICE的应用最为广泛。 2ICE用于房性心律失常消融 ICE用于心律失常治疗即是从房性心律失常开始的。Olgin等最早开始用单晶超声展示房扑的解剖以及电生理峡部是三尖瓣下腔峡部。ICE可以清楚的展示右房界嵴的部位以及走形，而窦房结即分布在界嵴上端。Kalman等在动物实验中通过ICE引导消融窦房结可以使窦性心率下降31％。Lee等通过此方法治疗不恰当窦速。 心内超声应用最广泛的是在房颤射频消融领域自Haissagurre证实肺静脉是房颤起源的重要部位，肺静脉的消融隔离术成为房颤导管消融的基石。基于此房间隔穿刺技术成为房颤导管消融的必需技术。基于X光影像的房间隔穿刺虽然已经成熟，但ICE技术可以将房间隔清晰展示，对于穿刺部位的选择，以及最大程度避免心脏穿孔等并发症等方面还是大大优于X线透视技术。其次，心内超声技术可以提供肺静脉测量的数据而且与CT重建的结果有很好的一致性。而在实际消融过程中，作为消融靶点的肺静脉口部的定位，通过ICE准确性要大大高于肺静脉造影，也很大程度减少了因定口过深而造成的肺静脉狭窄。ICE可以清楚展示一些特殊解剖结构的消融如Marshall韧带，左心耳（LAA）与左上肺静脉（LSPV）之间的嵴部，通过心内膜定位消融，也可以最大程度减少冠状窦内的消融放电，从而减少并发症。 随着冷冻球囊治疗技术的兴起，将ICE技术用于评价球囊与肺静脉贴靠是否紧密也是报道，Sarabanda等发现用超声指导冷冻球囊治疗房颤可以提高急性成功率。 3ICE用于室性心律失常消融 ICE技术也逐渐应用于特发性室性心动过速（VT）的消融治疗中。不伴有器质性心脏病的特发性VT常常来源于左室后间隔，右室流出道以及主动脉根部。在这些部位，ICE可以提供非常清晰的解剖定位，同时将周围临近结构也显露无遗，在提高成功率的同时也最大减少附损伤。 值得提出的是左室解剖结构复杂，而乳头肌又是室速或室早来源的重要解剖结构。在普通X光透视下根本无法显示乳头肌所在的部位，即使在三维标测系统的指导下，乳头肌的解剖定位也是极不准确的。因此乳头肌来源的VT消融成功率低，复发率高。ICE可以从右室流出道的部位扫描左室短轴，可以分别清楚的展示左室前组以及后组乳头肌，确保消融导管与乳头肌表明稳定的贴靠，从而增加有效消融能量，即使导管在局部进行微小的位移调整，也能清楚展示，极大提高了消融成功率。 对于心梗后室速或者其他瘢痕相关的室速的射频消融治疗主要在于明确疤痕的部位，从而进行均质化的基质改良术。Callan等通过动物研究发现ICE确定的致密瘢痕与电解剖标测获得的瘢痕（1.0mV）分布有很大的一致性。Razavi用ICE指导进行病理性室速的消融，如果室速难以诱发或者关键峡部无法确定，则通过ICE指导下将瘢痕与解剖电障区进行线性连接也可以取得一定的疗效。 4ICE监控消融相关并发症 多个研究表明ICE可以及早发现或避免消融相关的并发症。Bruce等发现约8％的房颤消融患者术中通过ICE可监测到微小血栓，一旦有血栓形成，需要及时吸出避免卒中或栓塞等事件发生。其次在房颤消融术中心包填塞的发生率在2.4％-5％左右，心包渗出也可以被ICE早期发现，避免心包填塞等严重危及生命的事件，及早发现，及时给与鱼精蛋白等中和肝素的措施，可以避免外科手术等。还有肺静脉狭窄也可以通过多普勒血流速度测定予以监测。 5总结 ICE并非新的影像技术，在目前国内应用受限的原因主要在于价格昂贵。正因为应用少，因此对于心腔内超声影像的阅读有明显的学习曲线。未来超声技术作为无辐射的实时显影手段肯定会越来越受到医生以及患者的欢迎，而且将此技术应用于心包腔内等也逐渐在探索过程中，相信会在更多的心律失常治疗领域发挥作用。 |
