目前导管射频消融多为单极消融，对于绝大部分流出道室性心律失常单极消融均可获得成功，但对于LVsummit起源室性心律失常有时不管尝试各种方法例如改善贴靠、穿间隔途径均失败，因此采取双极消融应用于这些失败的病例可能会取得出乎意料之外的疗效。最近TehAW等发表在《JCardiovascElectrophysiol》文章介绍了4例失败的病例采取双极消融，3例消融成功。

该研究共73例患者，介绍了4例采取三维激动标测反复在左右室流出道、冠状静脉窦和主动脉根部进行标测和单极消融均失败。

表一.四例患者的基线资料

表二.四例患者的12导联体表心电图特点

图1.四例室早患者的12导联体表心电图，心电图特点均为下壁导联下电轴和左束支传导阻滞，胸导联移行在V3导联，I导联均存在小R波。

电生理标测过程中，3例右室（位于RVOT）最早激动均早于左侧。其中2例左侧最早激动点位于右冠窦，另外2例位于左冠窦。先于RVOT最早激动点处单极消融失败，再至主动脉窦最早激动点消融仍不能成功。然后采取双极消融，两根盐水灌注消融导管分别位于RVOT和主动脉窦最早激动点进行对应双极消融，3例成功消融室早(7%)。RVOT和主动脉窦双极消融靶点平均距离为13.3±.4mm(8–20mm)。平均随访4个月，3例均室早复发。

表三.4例患者术中消融结果

图2.病例1三维标测激动图提示局部电图位于RVOT间隔侧靶点局部激动最早(-3ms)和左冠窦提早2ms.两个位置双极消融成功，白色代表消融导管头端，红色点为成功消融点。

图3.病例2三维标测激动图提示最早激动位于RVOT间隔侧(-40ms)和右冠窦提早3ms.两个位置双极消融23秒后成功，白色代表消融导管头端，红色点为成功消融点。

图4.病例3三维标测激动图提示最早激动位于RVOT间隔侧(-20ms)和右冠窦提早8ms.两个位置双极消融7秒后成功，两点距离20mm，白色代表消融导管头端，红色点为成功消融点。

标准单极消融是采取强生冷盐水导航星消融导管及标准射频仪(Stockert70,Biosense-Webster,Inc.)，在最早激动点进行放电消融。若消融失败，则在最初消融点对应位置进行再次尝试二次消融(例如最初为RVOT，则下步消融改为主动脉根部).消融能量滴定升高使阻抗降低10–20ohms，同时温度低于43°C，消融时间少于秒。

若单极消融失败，对于特定病人可尝试双极消融。一根导航星连接至射频仪的标准接口，第二根导管连接至射频仪的不同电极即背部电极连线口。两根消融导管的灌注泵独立分开。Carto三维标测系统同时实时两根消融导管，同时显示不同消融导管记录的局部电位

对于左右侧导管放置并没有偏好，没有优先放置于RVOT。常规一根消融导管位于RVOT间隔侧，另外一根消融导管位于LVOT间隔另外一侧。消融功率设置在1~3W（最高温度43℃，消融时间少于秒）。

回顾下双极消融的文献：

图6.单双极消融实验损伤代表图(A)双侧消融表明未能形成透壁损伤(损伤组织厚度为16.6mm)，(B)双极消融形成透壁性损伤(损伤组织厚度为19mm)。

图7.房扑患者进行消融双极消融，上图三维解剖标测图，两根导管位于房间隔两侧。下图为成功消融靶点影像图。

图8.室间隔靶点双极消融图。上图为左室电压标测图(AandB）；下图为成功消融靶点影像图(CandD)。

图9.左室游离壁心内外膜靶点双极消融图。上图为左室心内外膜电压标测图(AandB）；下图为成功消融靶点影像图(CandD)。

实际上单极消融失败原因很多，包括靶点是否准确、消融导管贴靠如何？双极消融好处主要为形成透壁性损伤，特别是部分LVsummit起源的室性心律失常，不管采用何种途径均不能消融成功，不妨尝试双极消融改善预后。该文章主要是简单介绍了双极消融的初步应用，并没有大规模对比临床研究，临床上是否在单极消融失败就马上改双极消融呢？仍需斟酌其利弊，主要考虑是否为导管贴靠不良所致，例如肺动脉瓣底部起源室早，从RVOT直接顶贴靠，可能贴靠差，若改用肺动脉反弯贴靠可能会导致消融成功。此外，双极消融还需要考虑实施的条件。

TehAW,ReddyVY,KoruthJS,etal.BipolarRadiofrequencyCatheterAblationforRefractoryVentricularOutflowTractArrhythmias[J].JCardiovascElectrophysiol,.PMID：

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