在年，心律失常领域的研究进展颇多，多个学术团体也根据近年的心律失常进展更新了相关共识和指南，本文拟就该领域的进展和管理建议做一总结。此前我们已经详细盘点了年度房颤领域的新进展（文末可阅读），本期继续谈谈室性心律失常诊治、植入器械领域，以及年度心律失常相关的指南/共识。

特邀撰稿专家：医院上海交通医院陈松文刘少稳

刘少稳教授

器质性室速和室颤是临床上最严重的心律失常，既往的治疗主要是药物及除颤器植入，而近来随着导管消融技术的不断进步，其在治疗这类室性心律失常中的地位逐步提高。

近期的一项多中心研究（PMID:）提示，在例心梗后难治性室颤电风暴患者中，消融来源于左室间隔疤痕边缘区与Purkinj相关的触发灶可有效降低室颤的短期及长期复发率，而且早期消融可以降低住院期间的死亡率，但患者长期预后则因原发心血管疾病及并发症造成的心血管及非心血管死亡率的增加而不能有效改善。

虽然难治性室性心律失常可以诉诸于导管消融，但亦有其局限性，近期提出的放射性消融为导管消融失败的难治性室性心律失常的治疗带来曙光。

在一项单中心单臂前瞻性试验（ENCORE-VT试验，NCT）中，共入组19例患者，接受单次体外25Gy放射性消融治疗，术后90天内，2例（10.5%）出现严重并发症（心包炎及心功能恶化各1例），室速发作中位数从次降低到3次（P0.）。

6和12个月的生存率分别为89%和72%。由此可见，放射性治疗对导管消融失败的难治性室性心律失常疗效显著，可明显降低室性心律失常的负荷，改善患者的中短期预后。

对院外心脏骤停成功心肺复苏后持续昏迷的成人，目前推荐采用中度低温治疗来改善神经功能。然而，对于有不可电击心律（心脏无收缩或无脉性电活动）的患者而言，中度低温治疗的有效性仍有争议。

HYPERION研究

HYPERION研究（NCT）是一项开放标签、随机、对照试验，在发生心脏骤停伴不可电击心律且成功心肺复苏被送入重症监护病房的昏迷患者中，比较了中度低温治疗（前24小时33℃）与常温治疗（37℃）。

结果提示，在发生心脏骤停伴不可电击心律成功心肺复苏的昏迷患者中，持续24小时的中度低温治疗与常温治疗相比提高了90天时存活患者神经功能良好的百分比。

ANTHARTIC研究

而另外一项研究（ANTHARTIC研究，NCT）发现，对于在院外最初发生可电击心律的成功心肺复苏且接受32～34℃目标体温管理的患者，2天的阿莫西林克拉维酸盐抗生素治疗与安慰剂相比降低了早发性呼吸机相关性肺炎的发生率，但其他关键临床变量（如不使用呼吸机的天数和第28天的死亡率）方面未见显著组间差异。

心脏植入式电子装置（CIED）术后的感染可延长住院时间和增加死亡率。除术前使用抗生素之外，此类感染的预防策略证据有限。

WRAP-IT研究

WRAP-IT研究（NCT）为一项随机对照临床试验，评估可吸收的抗生素洗脱封套在降低CIED植入相关感染率方面的安全性和有效性。共有6,例患者接受随机治疗（封套组3,例，对照组3,例）。

研究发现，与对照组相比，辅助使用抗菌封套显著降低了主要CIED感染的发生率，其他并发症的发生率相似。这一研究为临床实践提供了更好的选择。

全皮下植入式心律转复除颤器（S-ICD）开创了心源性猝死预防的新领域。

UNTOUCHED研究

UNTOUCHED研究（NCT）是一项多中心、前瞻性、非随机试验，入选了LVEF≤35%、符合心源性猝死一级预防指征的患者例，首次评估S-ICD用于左室功能障碍人群中的有效性和安全性。

结果显示，植入成功率为99.6%，在接受除颤治疗的患者中有较高的转复成功率（99.2%）。

希氏束起搏（HBP）

希氏束起搏（HBP）作为一种生理性起搏方式目前被越来越多地应用于临床，既往多项观察性研究提示希氏束起搏保持了相对正常的心室电激动顺序和心室收缩同步性，是潜在理想的心室起搏方式。

HIS-SYNC研究

年HIS-SYNC（NCT）多中心随机对照研究比较了希氏束起搏与双心室起搏作为心衰患者一线心脏同步化治疗策略的差别。

结果显示，希氏束起搏在缩短QRS时限、改善LVEF上均优于传统的双室起搏，但差异并无统计学意义，推测可能与样本量偏少和组间交叉率高有关，因此仍需更大规模的随机对照研究来加以证实。

尽管希氏束起搏时激动沿正常传导系下传，模拟生理性室内传导，但仍存在一定局限性，如成功率低、阈值相对较高、感知不佳等，且起搏疗效受传导阻滞病变位置的影响，如病变部位在拟起搏希氏束的远端，则无法保障起搏时的生理性室内传导，而更远端的左束支区域起搏（LBBP）或可解决上述问题。

年HRS年会上公布的一项纳入例行LBBP的前瞻性研究结果发现，LBBP具有很高的手术成功率和更低的起搏阈值，提示LBBP是一种可行且安全的生理性起搏方法，或可用于希氏束起搏较难植入的患者，但左束支区域起搏目前尚处于早期探索阶段，关于其起搏特征、循证医学证据、远期疗效与安全性等方面仍需进一步研究。

致心律失常性心肌病（ACM）的评估、危险分层和管理共识

随着诊疗技术的进步，目前对于心律失常性心肌病的认识逐渐深入，在年HRS年会上，13家国际学会联合发布了第一份《致心律失常性心肌病（ACM）的评估、危险分层和管理共识》。

致心律失常性心肌病涵盖了系统性、遗传性、感染性和炎症性等一系列疾病，包括但不限于致心律失常性右/左室心肌病、心脏淀粉样变和心脏结节病、Chagas’病及左心室致密化不全等疾病。致心律失常性心肌病可与其他心肌病临床表现重叠，特别是伴发心律失常的扩张型心肌病，后者心律失常的发生多与心脏扩大和/或心功能下降有关。

该共识强调了

对患者和死者进行所有与疾病相关基因和变异的基因检测，同时应完成三代家族史的遗传咨询；

并建议从10-12岁开始，每1-3年对一级亲属进行一次临床评估，包括心电图、心脏影像学检查和动态监测；

对该类患者建议植入ICD（共同决策下），用于猝死的一级和二级预防；强调了应用β-受体阻滞剂的价值；

而对临床诊断为致心律失常性右室心肌病（ARVC）的患者，以及ARVC基因检测阳性但无显性表达的患者，建议限制运动。

该共识为致心律失常性心肌病的评估和管理治疗提供了合理可行的建议。

HRS/EHRA/APHRS/LAHRS室性心律失常导管消融国际共识

同样在年HRS年会上，HRS联合欧洲心律学会（EHRA）、亚太心律学会（APHRS）、拉丁美洲心律学会（LAHRS）共同发布了《室性心律失常导管消融国际共识》，涵盖室性心律失常的定义、机制、临床评估、导管消融适应证等内容，为临床实践带来具有指导意义的方案。

ESC室上速管理指南

欧洲心脏病协会（ESC）在年会上颁布了新版室上性心动过速（室上速）管理指南，该指南从室上速的定义、发病机制、流行病学特点和诊疗管理等方面进行了阐述。

并结合众多基础研究和诊疗方法等临床试验多方面的进展，对各类室上速治疗方案的选择给出了最新的推荐建议，具有很强的临床指导价值。

该管理指南重点指出，导管消融技术根治室上速的有效性和安全性已得到确立，近期其他几个指南的更新也是如此。

推荐对于从事高危行业及竞技运动的无症状预激患者进行电生理检查和危险分层评估，若结果提示高危，则推荐行导管消融治疗。

同时，若因旁路导致左心室功能不全，也推荐行消融治疗。对于房扑的急性期转复的药物选择，指南不推荐使用普罗帕酮或氟卡尼。

此外，针对妊娠期心律失常的管理，该指南首次强调应尽量避免在妊娠前3个月应用任何抗心律失常药物，若血流动力学不稳定应首选电复律治疗。

而随着三维标测系统及心腔内超声等技术的普及，导管消融的放射线暴露问题已得到良好解决，其在妊娠期心律失常管理中的地位也将随着证据的不断积累逐渐得到肯定。

HRS/ACP房颤筛查和教育倡议

年8月，心律协会(HRS)联合美国医师协会(ACP)共同发布了房颤筛查和教育倡议，房颤筛查的最终目的仍旧是提高患者抗凝治疗率，改善预后。

该倡议的另一重要意义在于房颤筛查本身或可作为患者教育的一环，提高患者对疾病风险和治疗的认知。

EHRA无症状性心律失常识别与处理专家共识

年欧洲心律学会（EHRA）基于目前证据，对各类无症状性心律失常（房早、房速、预激、房颤、房扑、室早、室速、心动过缓等）的识别与处理达成专家共识。

虽然关于无症状性心律失常的研究证据有限，但该共识强调对无症状性心律失常进行基于证据的风险分层和适当药物或非药物治疗，为临床医生识别与处理无症状性心律失常提供了重要指导。

随着心律失常的基础和临床研究的积累，以及人工智能、大数据、移动医疗等技术的蓬勃发展，年心律失常领域成果颇多，预计未来心律失常领域的发展将会更加迅猛，而更多的临床证据将不断改善及提升临床实践，为广大心律失常患者带来更多的福音。

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