心房颤动的临床分类和定义

分类

定义

阵发性房颤

发作后7d内能够自行或干预后终止的房颤,发作频率不固定

持续性房颤

持续时间超过7d的房颤

长程持续性房颤

持续时间超过12个月的房颤

永久性房颤

医生和患者共同决定放弃恢复或维持窦性心律的一种房颤类型,反映了患者和医生对于房颤的一种治疗态度,而不是房颤自身的病理生理特征

对接受华法林治疗的房颤患者行外科手术或有出血风险的操作时，若非急诊手术，可采取以下治疗方案：①血栓栓塞风险较低或恢复窦律的患者，可不采用桥接治疗，中断华法林1周至INR恢复到正常范围；在止血充分的情况下重新开始华法林治疗；②具有较高血栓栓塞风险的患者(人工机械心脏瓣膜、脑卒中病史、CHA2DS2-VASc积分≥2)通常采用桥接治疗。多数患者术前5d停用华法林，当INR2.0时(通常为术前2d)，开始全剂量普通肝素或低分子肝素治疗。术前持续静脉内应用普通肝素，至术前6h停药，或皮下注射普通肝素或低分子肝素，术前24h停用。根据手术出血的情况，在术后12～24h重新开始肝素抗凝治疗，出血风险高的手术，可延迟到术后48～72h再重新开始抗凝治疗，并重新开始华法林治疗；③若INR1.5但患者需及早手术，可予口服小剂量维生素K(1～2mg)，使INR尽快恢复正常。BRUISECONTROL研究显示，对于需植入起搏器或植入型心律转复除颤器(ICD)的患者，与肝素桥接治疗相比，不中断华法林治疗显著降低囊袋血肿的发生率，而两组患者的主要手术和血栓栓塞并发症无明显差异。因此，对中高度血栓栓塞风险的患者植入起搏器或ICD时，建议在围术期持续应用华法林，使INR维持在治疗水平。

不同抗凝药物转换过程中需在保证抗凝不中断的前提下，尽量减少出血风险。①华法林转换为NOAC：停用华法林检测INR，当INR2.0时，立即启用NOAC。②NOAC转换为华法林：从NOAC转换为华法林时，两者合用直至INR达到目标范围。③NOAC之间转换：从一种NOAC转换为另一种时，在下一次服药时，即可开始服用新的NOAC，肾功能不良的患者可能需延迟给药。④NOAC与肝素之间的转换：从注射用抗凝药物转换为NOAC，普通肝素停药后即可服用NOAC，低分子肝素则在下次注射时服用NOAC。⑤抗血小板药物转换为NOAC：阿司匹林或氯吡格雷停药后即可服用NOAC。

心室率控制

Ⅰ类：

①推荐口服β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(维拉帕米、地尔硫)用于阵发性、持续性和永久性房颤心室率控制(证据级别B)；

②推荐静脉用β受体阻滞剂(艾司洛尔、美托洛尔)或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(维拉帕米、地尔硫)用于急症但不伴有预激综合征房颤患者的心室率控制。若血流动力学不稳定，直接同步电复律(证据级别B)；

③对于活动时症状加剧者，应根据活动时房颤的心室率控制情况来调整药物剂量，使心室率维持在生理范围(证据级别C)。

Ⅱa类：

①对于症状性房颤患者，心室率控制(静息心率80次/min)策略是合理、可行的(证据级别B)；

②对于不伴预激综合征的急症房颤患者，静脉使用胺碘酮是有效的(证据级别B)；

③对于心室率快速、症状明显，且药物治疗效果不佳，同时节律控制策略又不适合的病例可行房室结消融及永久性起搏器植入达到心室率控制(证据级别B)。

Ⅱb类：

①对于无症状的房颤，且左心室收缩功能正常的患者，宽松心室率控制(静息心室率次/min)是合理的(证据级别B)；

②在其他药物治疗无效或禁忌的情况下，口服胺碘酮用于心室率控制是合理的(证据级别C)。

Ⅲ类：

①在未尝试药物控制心室率的房颤患者，不推荐直接行房室结消融＋心脏永久性起搏器植入达到心室率控制目标(证据级别C)；

②不推荐非二氢吡啶类钙离子拮抗剂用于失代偿性心衰，因其可恶化血流动力学状态(证据级别C)；

③对于伴预激综合征的房颤患者，β受体阻滞剂、洋地黄、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂可加重快心室率反应，甚或诱发室颤，不建议使用。(证据级别B)；

④不推荐决奈达隆用于永久性房颤患者，因其会增加脑卒中、心肌梗死、体循环栓塞、心血管病死亡风险(证据级别B)。

节律控制

(1)复律时的抗栓治疗建议

Ⅰ类：

①对房颤或房扑持续≥48h或时间不详的患者，无论CHA2DS2-VASC评分或选用何种方法复律(电复律或药物复律)，均建议至少在复律前3周和复律后4周应用华法林抗凝(INR2.0～3.0，证据级别B)；

②对房颤或房扑持续≥48h或时间不详伴血流动力学不稳定者，需立即复律，同时应尽快启动抗凝(证据级别C)；

③对房颤或房扑持续48h的患者，若为脑卒中高危，建议在复律前尽快或复律后立即静脉应用肝素或低分子量肝素，或使用NOAC，而后长期抗凝治疗(证据级别C)；

④所有房颤患者在复律后是否需长期抗凝治疗，取决于血栓栓塞风险的评估结果(证据级别C)。

Ⅱa类：（前3后4）

①对房颤或房扑持续≥48h或时间不详的患者，若抗凝治疗不足3周，可在复律前行食管超声心动图检查，若无左心房血栓且抗凝治疗在经食管超声心动图检查前已达标，则可进行复律，复律后需继续抗凝至少4周(证据级别B)；

②对房颤或房扑持续≥48h或时间不详的患者，应用达比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班在复律前抗凝至少3周，复律后抗凝4周(证据级别C)。

Ⅱb类：

对房颤或房扑持续48h的患者，若血栓栓塞风险为低危，也可考虑复律前抗凝或不抗凝治疗，复律后无需口服抗凝药(证据级别C)。

(2)电复律建议

Ⅰ类：

①对房颤或房扑的患者应用电复律是节律控制的方法之一。若复律未成功，可尝试调整电极板位置、对电极板施加一定压力或应用抗心律失常药物后重复电复律(证据级别C)；

②当药物治疗不能迅速控制房颤或房扑的心室率而导致心肌缺血、低血压或心衰时，应电复律(证据级别C)；

③当房颤或房扑合并预激伴快速心室率导致血流动力学不稳定时，建议电复律(证据级别C)。

Ⅱa类：

持续房颤患者在复律后能维持较长时间的窦律，如房颤复发可再次复律。当房颤伴随严重症状或患者有复律意愿时，可考虑重复电复律(证据级别C)。

(3)药物复律建议

Ⅰ类：

推荐使用氟卡尼、多非利特、普罗帕酮和伊布利特作为房颤的复律药物(证据级别A)。

Ⅱa类：

①房颤复律也可选择胺碘酮(证据级别A)；②医院内已经证实应用β受体阻滞剂或非二氢吡定类钙离子拮抗剂联用普罗帕酮或氟卡尼可以安全终止房颤的患者，则可在院外联合应用上述两种药物转复房颤(证据级别C)。

Ⅲ类：

①地高辛和索他洛尔不建议用于药物复律(证据级别A)；

②不建议在院外应用奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺进行药物复律(证据级别B)；

③多非利特有明显延长QT间期导致尖端扭转型室速的风险，因此不应在院外使用(证据级别B)。

复律后维持窦性心律：

Ⅰ类：

①抗心律失常药物维持窦律主要是改善症状，不能改善远期预后，不主张长期使用(证据级别C)；

②使用抗心律失常药物之前应认真寻找并处理房颤的病因和诱因(证据级别C)；

③根据患者所合并的基础心脏病、其他疾病及心功能状况，从下列药物中选择恰当的药物：胺腆酮、多非利特、普罗帕酮、索他洛尔、决奈达隆(证据级别A)；

④用药前，应充分评估使用抗心律失常药的风险，包括致心律失常作用和其他不良反应(证据级别C)；

⑤胺腆酮维持窦律的效果较好，但鉴于胺腆酮有较大的不良反应，只有当其他药物无效或为禁忌时，方应考虑用于维持窦律的治疗，并应评估其风险(证据级别C)。

Ⅱa类：

对房颤导致的心动过速性心肌病，可采用药物维持窦律(证据级别C)。

Ⅱb类：

①对已使用抗心律失常药治疗者，如果房颤复发次数减少，症状改善，并且能耐受房颤复发的症状，可继续维持抗心律失常药物治疗(证据级别C)；

②对于阵发性房颤，可单独使用中药：参松养心胶囊(证据级别B)或稳心颗粒(证据级别C)维持窦律，也可与传统抗心律失常药物联合使用(证据级别C)。

Ⅲ类：

①当患者为永久性房颤时，应停止以维持窦律为目的的抗心律失常药物治疗(证据级别：决奈达隆B，其他药物C)；

②决奈达隆不能用于心功能Ⅲ或Ⅳ级(NYHA分级)的心衰患者，也不能用于过去4周有心衰失代偿临床事件的患者(证据级别B)；

③Ⅰc类抗心律失常药物不能应用于缺血性心脏病、心功能不良和明显左心室肥厚的患者(证据级别C)。

特殊类型的心房颤动

肥厚型心肌病建议

Ⅰ类：

对于HCM合并房颤患者，均建议抗凝治疗，而不单纯取决于CHA2DS2-VASc评分(证据级别B)。

Ⅱa类：

①抗心律失常药物可用于预防HCM患者的房颤复发，建议胺碘酮与β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂联用(证据级别C)；

②如抗心律失常药物无效或不耐受，可考虑导管消融(证据级别B)。

急性冠脉综合征建议

Ⅰ类：

①ACS患者新发房颤合并血流动力学不稳定、持续心肌缺血、心室率控制不佳，推荐紧急电复律(证据级别C)；

②ACS合并房颤患者在无心衰、血流动力学不稳定、支气管痉挛情况下，推荐静脉使用β受体阻滞剂控制心室率(证据级别C)；

③ACS合并房颤患者，CHA2DS2-VASc评分≥2分，若无禁忌推荐使用华法林抗凝(证据级别C)。

Ⅱb类：

①ACS合并房颤患者伴严重左心室功能不良或血流动力学不稳定，可使用胺碘酮或地高辛控制心室率(证据级别C)；

②ACS合并房颤患者若无显著心衰及血流动力学不稳定，可考虑使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂控制心室率(证据级别C)。

甲状腺功能亢进建议

Ⅰ类：

①合并有甲亢的房颤患者，如无禁忌，建议使用β受体阻滞剂控制心室率(证据级别C)；

②患者有β受体阻滞剂使用禁忌时，可使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂控制心室率(证据级别C)。

慢性阻塞性肺疾病建议

Ⅰ类：

①对合并COPD的房颤患者，推荐使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂控制心室率。(证据级别C)；

②合并肺部疾病的新发房颤伴血流动力学不稳定，可尝试直流电复律。(证据级别C)。

预激综合征建议

Ⅰ类：

①预激综合征伴房颤，心室率快，血流动力学不稳定，推荐立即直流电复律(证据级别C)；

②预激综合征伴房颤，心室率快，血流动力学稳定，推荐静脉应用普鲁卡因胺或依布利特转复窦律或控制心室率(证据级别C)。

③预激综合征伴房颤患者，推荐导管消融旁路，特别是旁路不应期短且有快速前传时(证据级别B)。

Ⅲ类：

静脉应用腺苷、洋地黄(口服或静脉)或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(口服或静脉)对预激综合征伴房颤患者可能有害，因以上药物可能会加快心室率(证据级别B)。

心力衰竭建议

Ⅰ类：

①对于代偿期心衰和LVEF正常的心衰患者，建议使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂控制房颤时的静息心率(证据级别B)；

②对于不合并心室预激的心衰患者，建议静脉使用β受体阻滞剂(或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂)控制房颤时的心室率，但对于充血性心衰、低血压、LVEF明显降低的患者要慎用。(证据级别B)；

③对于不合并心室预激的心衰患者，建议静脉使用毛花苷丙或胺碘酮控制房颤时的心室率。(证据级别B)；

④对于活动时有症状的患者，建议评估活动时房颤心室率情况，并相应调整药物治疗方案。(证据级别C)；

⑤对于LVEF降低的心衰患者，建议使用地高辛控制房颤时心室率。(证据级别C)。

Ⅱa类：

①心衰合并房颤患者，可以联合使用地高辛和β受体阻滞剂(对于LVEF正常心衰患者使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂)控制静息或活动时心室率(证据级别B)；

②当药物治疗无效或不能耐受时，可考虑行房室结消融及植入起搏器控制心室率(证据级别B)；

③当其他药物控制效果差或存在禁忌时，可静脉应用胺碘酮控制心室率(证据级别C)；

④对于疑诊长期快速心室率导致心动过速性心肌病的患者，可考虑行房室结消融或房颤转复，包括药物复律及导管消融(证据级别B)；

⑤对于慢性心衰的房颤患者，如果心室率控制不满意，患者仍有房颤相关的症状，可考虑房颤转复，包括药物复律或导管消融(证据级别C)。

Ⅱb类：

①对于使用β受体阻滞剂(对于LVEF正常心衰患者使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂)或地高辛但静息和活动时心室率控制仍不满意的房颤患者，可单独或联合应用胺碘酮控制心室率(证据级别C)；

②由于心室率控制无效，有可能导致心动过速性心肌病，则可以考虑行房室结消融，也可考虑房颤转复，包括药物复律或导管消融(证据级别C)。

Ⅲ类：

①未尝试使用药物控制房颤心室率之前，不建议行房室结消融(证据级别C)；

②对于失代偿心衰患者，不建议静脉使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂和决奈达隆(证据级别C)。

阻塞性睡眠呼吸暂停建议

对于存在OSA的房颤患者，除常规治疗及治疗可逆性因素外，要考虑对OSA进行针对性的诊治。治疗OSA或能减少房颤的复发。

急性心房颤动发作的急诊处理及治疗

急性房颤发作的定义：

急性房颤发作是指首发房颤、阵发性房颤的发作期或长程持续性房颤的加重期，往往由于心室率过快和不规则，临床上出现症状或房颤症状突然明显加重，如心悸、气短、呼吸困难等。

急性房颤发作的常见病因包括瓣膜性心脏病、高血压、冠心病、肥厚型或扩张型心肌病、先天性心脏病、肺心病以及各种原因引起的充血性心衰等。

急性房颤发作可与某些急性、暂时性的原因有关，如过量饮酒、外科手术、甲亢、心功能不良的发生或加重，急性心肌缺血、急性心肌梗死、急性心包炎、急性心肌炎、急性肺动脉栓塞、肺部感染和电击等。

所以在阵发性房颤急性发作或持续性房颤加重期，房颤本身需积极的控制和处理，但去除诱因及治疗基础疾病对转复和预防房颤的发作是必不可少的。

急性房颤发作的处理流程：

急性房颤发作的处理宜个体化。临床上根据不同的处理原则可将房颤分为血流动力学不稳定和血流动力学稳定两类。血流动力学稳定的房颤又根据复律时机和复律前准备的不同分为发作持续时间48h和发作持续时间≥48h者两类处理。

Ⅰ类：

血流动力学不稳定的急性房颤：

①如无禁忌证，应即刻给予同步直流电复律(证据级别C)，在紧急复律前或复律后立即给予普通肝素或低分子量肝素进行抗凝治疗(证据级别C)；

②根据房颤持续时间和脑卒中风险评估决定复律后是否继续抗凝：如果房颤发作时间≥48h，转复后继续抗凝4周(证据级别A)；如果CHA2DS2-VASc评分≥2分者，转复后需长期口服抗凝药物治疗(证据级别A)。

血流动力学稳定的急性房颤：

急诊房颤的心室率控制：

Ⅰ类：

①如在房颤伴心室率过快时，产生明显症状，应首先控制心室率，减轻症状(证据级别B)，然后再考虑其他治疗策略及时机；

②药物选择：无心功能不良者可选用β受体阻滞剂(美托洛尔、艾司洛尔等)、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(维拉帕米、地尔硫等，证据级别B)；合并心衰者可选用洋地黄制剂(毛花苷丙等，证据级别B)；

③急性房颤发作时心室率控制目标：尽量将心室率控制在生理(可承受的)范围内(证据级别B)。

Ⅱa类：

合并器质性心脏病、心功能不良或心肌梗死时可选择静脉注射胺碘酮(证据级别C)。

急诊房颤的抗凝：

Ⅰ类：

①对于阵发性房颤发作持续时间≥48h，或房颤发作持续时间不明的患者：可选择有效抗凝治疗3周后，或在抗凝治疗同时TEE检查排除心房血栓后再进行复律，复律后继续抗凝至少4周(证据级别B)；

②房颤转复后CHA2DS2-VASc评分≥2者，需长期口服抗凝剂治疗(证据级别C)。

Ⅱa类：

对于阵发性房颤发作持续时间48h的患者：如果平时房颤发作持续时间24h，仅需控制心室率，暂不需转复和抗凝；如果平时发作持续时间较长(≥48h)，或首发房颤，或持续性房颤加重期，应尽早(在48h内)使用低分子量肝素或普通肝素，也可给予NOAC进行抗凝治疗(证据级别C)，并尽早(在48h内)复律。

急诊房颤的转复：

对急诊房颤选择复律的适应证尚无充分的循证医学证据。

①对首发房颤，或既往阵发性房颤发作持续时间较短(24h)的房颤患者，因房颤发作大多可能在24h内自行转复为窦律，可暂不转复，仅控制心室率，注意观察，等待房颤自行转复(Ⅱa类推荐)；

②既往房颤发作持续时间较长(≥48h)，本次房颤发作持续时间48h者，如无复律禁忌证，应考虑积极复律，并同时行抗凝治疗；

③对于阵发性房颤发作持续时间≥48h，或房颤发作持续时间不明的患者：可考虑在有效抗凝治疗3周(Ⅰ类推荐，证据级别B)或TEE检查排除心房血栓(Ⅱa类推荐，证据级别B)后进行复律；

④持续性房颤加重期主要考虑抗凝治疗和控制心室率，然后根据房颤持续时间、心房大小、有无心房血栓和患者意愿决定转复窦律还是控制心室率；

⑤对于预激综合征合并房颤快心室率反应患者禁用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，应选择静脉使用普罗帕酮复律或电复律(Ⅰ类推荐，证据级别C)；

⑥复律可采用药物或直流电复律；

⑦复律药物的选择：无器质性心脏病患者，可选用普罗帕酮(Ⅰ类推荐，证据级别A)、伊布利特(Ⅰ类推荐，证据级别A)或胺碘酮(Ⅱa类推荐，证据级别A)转复房颤，有器质性心脏病或心功能不良时，可应用胺碘酮转复房颤(Ⅱa类推荐，证据级别A)。对急性房颤复律不成功者，应控制心室率，减轻症状。