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预示猝死的心电图异常之四：QT间期延长孟医院第一医学中心急诊科 心电图的QT间期是对心室电活动总时间的测量；从Q波起始至T波（非U波）结束，包括QRS波时限、ST段长度、T波宽度；由于QRS波时限代表心室除极时间，T波宽度代表心室快速复极时间，因此QT间期代表心室除极和复极的全过程所需的时间。 尤其是心电图的Ｔ波，它是由心肌复极电流（动作电位的３相快速下降期）而形成，由于不同部位心肌复极时间不同步，传导亦有差异，因此形成了复极的不同步或不均一性，这是导致心律失常的基础。近来的研究发现心电图QT间期延长，往往与意外猝死相关联；QT间期延长的临床意义在于其容易诱发多形性室性心动过速，及尖端扭转型室性心动过速，导致猝死，故早期识别心电图QT间期延长对避免临床意外死亡有重要意义。 一、典型病例 1男性，58岁。主诉为发热5天伴轻微头痛和干咳。曾于5年前行冠状动脉血管成形术，于左前降支近段置入支架一枚，目前口服阿司匹林抗血小板治疗，美托洛尔与厄贝沙坦氢氯噻嗪降低压。否认药物过敏史和癫痫发作史。查体：体温38.6℃，心率75次/分，呼吸22次/分，血压/85mmHg；病人应答流利，无呼吸不畅；头颈部查体无异常，淋巴结正常；查体过程中患者频繁咳嗽，随每次咳嗽右胸下部有轻微疼痛；胸部听诊右下肺轻微啰音，相同部位叩诊呈浊音。心脏检查无显著异常；腹部检查正常。辅助检查中，血常规为白细胞计数显著增高（18＊/L），伴中性粒细胞增多（91%）；血清电解质、血肌酐、血尿素氮正常，肌钙蛋白阴性；动脉血气分析正常；胸片示右下肺大片实变；心电图检查示窦性心律，QT间期略长（0.45s）。 该患者诊断为社区获得性肺炎，遂收入监护病房，给予静脉注射阿奇霉素治疗，具体方法为，阿奇霉素0.5g加入ml生理盐水中静脉滴注，每日一次，滴注时间不少于60分钟。在第二天静脉输注阿奇霉素后约2小时左右，患者突然出现一过性抽搐，持续约数秒钟，自行终止；回放心电监护记录，显示当时心电监护为一过性尖端扭转性室速，做常规心电图确认患者窦性心动过缓，心率58次／min，QT间期已达到0.56s，故考虑患者在QT间期延长的基础上，应用延长QT间期的药物－阿奇霉素，使患者QT间期进一步延长，诱发尖端扭转性室速发作，故停用阿奇霉素及美托洛尔，改用注射用亚胺培南西司他丁钠，每次1g，每天2次；复查患者心电图QT间期，迅速恢复到0.43s内，再无室速发作。 2男性，80岁；食管癌放疗术后2月伴咳嗽、咳痰2周来诊；诊断为肺部感染。初始治疗给予静脉滴注头孢曲松2g，每日一次，抗感染治疗1周后，复查CT示双肺病变较前无明显减轻。遂升级抗感染方案为静脉滴注亚胺培南西司他丁，每次0.5g，每8h一次，加静脉滴注左氧氟沙星，每天0.5g；4天后复查心电图示QTc为ms，5天后QTc延长到ms，考虑为左氧氟沙星引起的QT间期延长，遂于第6天停用左氧氟沙星；第8天QTc间期恢复正常（ms）。升级抗感染方案后第10天复查，患者多项感染指标有所好转，抗感染方案降级为静脉滴注头孢哌酮舒巴坦，每次3g，每12h一次；同时加用静脉滴注左氧氟沙星，每天0.5g；用药3天后心电图显示QTc为ms，明显延长，立即停用左氧氟沙星，5天后监测心电图，QTc仍为ms，尚未恢复正常；一周后监测心电图QTc为ms，恢复正常后出院。 3男性，69岁；患慢性心力衰竭10余年，长期服用地高辛（0.mg/日）和辛伐他汀（40mg/日）；因发热、咳嗽、伴咽喉肿痛来诊，诊断为上呼吸道感染。接诊医生开具的药物为：阿奇霉素片，每次0.5g，每日一次；复方甘草片，每次4片，每日三次。患者于用药3天后猝死于家中。分析其原因，考虑为阿奇霉素和复方甘草片二者合用，诱发心律失常致死的可能性大。因为所有大环内酯类药物，均有延长QT间期、导致尖端扭转型室性心动过速等严重不良反应；其次，复方甘草片的主要成分甘草甜素，在体内可水解成甘草次酸，具有盐皮质激素样作用，后者作用于肾远曲小管引起钾的流失，使患者处于促心律失常状态，临床中可以见到引发低血钾的病例；故使用阿奇霉素时应注意观察心电图QT间期的变化。 4女性，64岁；因慢性支气管炎急性发作伴呼吸衰竭，收入监护病房进行抗感染等治疗。在住院后第4天，患者突然出现一过性抽搐，呈间歇性发作，每次持续几秒钟，间歇期为数分钟到数小时不等；心电监护回放显示为尖端扭转性室速，患者心电图显示窦性心动过缓，QTc间期长达0.58s；迅速给于硫酸镁2.5g静脉快速滴注，异丙基肾上腺素1mg，加入ml生理盐水中滴注升高心率，患者未再出现室速发作。复习患者治疗经过，未见低血钾等电解质紊乱现象；但抗生素用的是盐酸莫西沙星注射液，0.4g，静脉滴注，每日一次；故诊断为莫西沙星导致的QT间期延长，诱发尖端扭转性室速发作。停用莫西沙星后，患者QT间期逐渐恢复正常范围，无室速发作。 二、讨论 1基本概念 1QT间期延长心电图的QT间期是对心室电活动总时间的测量；通常代表心室除极和复极的全过程所需的时间。正常QT间期范围是0.35～0.43s，或者是0.39s±0.04s；年轻人QT间期较短，而老年人则较长。男性QT间期较短，上限值为0.43s；它的长短于心率的快慢密切相关；心率增快时QT间期缩短，心率减慢时则延长；因此为恰当地阐述QT间期，后者必须经过心率矫正，矫正的QT间期称为QTc间期；QTc间期常用Bazett公式：即测量的QT间期除以RR间期的平方根；通常QT间期超过RR间期的一半被认为延长，较正的QT间期（QTc）大于0.43s被认为延长。2QT间期延长综合征临床上出现心电图QT间期延长，常被称为Q-T间期延长综合征（QTprolongationsyndrome），其概念是指具有心电图上QT间期延长、室性心律失常、晕厥和猝死的一组综合征。心电图表现为Q-T间期延长、T波宽大，可有切迹、双相或倒置；同一患者在不同时间Q-T间期和T波形态可有变化；u波常较大。Q-T间期有随年龄增长而短缩的趋向，昏厥发作时心电图呈室性心动过速，多数为尖端扭转型室速，也可有心室颤动或心室停搏；发作前后可有T波电压交替，频发室性过早搏动；但也有在发作时仅有胸痛及ST-T变化而无昏厥及室性心律失常者。2发生机制 1复极学说 所谓QT间期，包含了心室肌最早动作电位到最迟的复极时间，但体表心电图的QT间期实际上不可能完全代表这个间期，因为最后相对小区域的心肌复极电流小而不能在心电图上反映出来。换句话说，QT间期不可能代表整个心室肌从开始激动到复极的时间的总和。此外，部分复极较迟的心肌的Ｔ波向量因互相抵消而不能在ECG反映出来。但是，尽管QT间期不能完全代表心肌除极和复极时间的总和，但如果心室肌的动作时程减慢或有足够多的心肌纤维复极延迟，QT间期便会延长；显然复极的过程是复杂的、动态多变的，且受许多因素影响，如电解质、药物、某些疾病、情绪及心率等。2后除极学说曾有作者认为心电图的Ｕ波是由于后除极所致；后电位，它在动作电位上的正向（除极）偏移，被称之谓后除极；Jackman等将后除极分为早发和迟发两种。早发后除极是指突然打断复极期，代之以一个明显减慢、短暂平坦或向上移位的波形。晚发后除极则发生在复极完成后，随之出现一个短暂向上的波形；业已证明早发后除极可由动作电位后期内向电流加强而引起，晚发后除极是由钙离子被心肌肌浆网释放和摄取而引起；肾上腺素能产生或增强晚发后除极而加大Ｕ波。细胞外低钾时，早发后除极和晚发后除极均增强而加大Ｕ波。总之，复极学说认为QT间期延长综合征病人T或TU延长是由于非特殊部位心室肌复极明显延长或不同步所形成；而后除极学说则认为QT间期延长综合征病人T或TU延长是复极延长和早发的或迟发的后除极增大所致，确切的病理机制还有待于进一步研究。3病因分类 QT间期延长综合征根据病因分为两大类： 1遗传性QT间期延长综合征： 本症不少具有家族性，其伴有耳聋者由贾（Jervell）和兰-尼（Lange-Nielsen）首先描述，故又称贾-兰综合征（常染色体隐性，伴耳聋）；不伴耳聋者又称瓦-罗（Romano-Ward）综合征（常染色体显性，无耳聋）。但近年来认为本病有可能是一种慢性病毒感染或某种非感染性变性（主要为中毒），而不单是遗传性疾病；此种慢性病毒感染可由母亲传给子女或在同胞兄妹中传播。 2获得性QT间期延长综合征： 1）电解质缺乏，如钾、钙； 2）抗心律失常药物，如奎尼丁、胺碘酮； 3）冠心病，如急性心肌梗死； 4）急性心肌炎，如病毒性心肌炎，风湿热； 5）颅内疾病，如头部外伤，出血； 6）缓慢性心律失常，如房室阻滞，窦性心动过缓； 7）精神科药物，如三环类抗抑郁药； 8）其他药物，特非那定，西沙比利，大环内酯类抗生素，喹喏酮类抗生素等。 4临床分类 从临床治疗角度可分为二型：一型为肾上腺素能依赖QT间期延长综合征。此型包括贾-兰综合征、瓦-罗综合征等病因不明的患者，以及蛛网膜下腔出血或植物神经系统手术的患者；在用力、惊恐、疼痛、激动等交感神经张力增高的情况下容易发病；发病时心率加快，U波指幅增高，QTU间期延长，然后出现尖端扭转型室性心动过速发作，最后可致心室颤动；室性快速心律发作时可有眩晕发作，重者意识丧失，抽搐，猝死。 另一型为间歇依赖QT间期延长综合征。此型包括药物作用、电解质平衡失调、营养不良、缓慢心律等条件下发生的患者；当心率减慢或在心搏间长间歇之后U波增大，在U波顶上发生尖端扭转型室性心动过速，最后也可发生心室颤动。另外还有中间型QT间期延长综合征。 5诊断要点 临床上根据患者临床表现，有QT间期延长和室性心律失常者应考虑本病。其次应分析其起病原因，获得性者在临床上可根据服药史及血电解质测定多数可以找到原因。有家族史，QT间期延长并有昏厥史者不难诊断为原发性，根据有否耳聋又不难区分其为贾-兰或瓦-罗综合征。在发作前后注意其过程，区别其属于肾上腺素能依赖，还是间歇依赖型，以利于治疗。合并尖端扭转型室速时，其诊断要点为：①阵发性室速，室率在～次／min，而又不规则；②QRS波形进行性改变且围绕等电位线扭转，该特点在某种程度上来说是比较主观的，并不是绝对不变的；③多数可自行中止；④偶可发展为单形性室速或室颤；⑤QT间期延长,联律间期较长。⑥去除诱因，或用异丙肾上腺素、起搏心脏使心率加快可中止发作；⑦少数病人QRS形态多变而呈不典型的尖端扭转，同一病人可因时而异，可先为多形性室速而后为尖端扭转性室速。6治疗要点 1急救要点：1）停用一切可引起QT间期延长的药物；2）静脉补镁：若已造成心脏停搏者，1～2g硫酸镁用5%的葡萄糖溶液10ml稀释后快速静注，以后硫酸镁2g加入～ml液体静注；3）静脉补钾：最好补至4.5～5.0mmol/L；4）心动过缓者可使用临时起搏器，起搏频率超过90次/min；5）等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品、异丙肾上腺素；6）胺碘酮等药物为禁忌。2分型处理1）肾上腺素能依赖型治疗以减低交感神经张力为主，常用β受体阻滞剂作为首先治疗，其用量根据疗效逐步增加；交感神经阻滞药如胍乙啶、利血平等也可应用；药物治疗效果不满意时可作左颈胸交感神经节切除术。2）间歇依赖型治疗以提高心率为主；除寻找病因加以去除或纠正外，对症治疗在于用异丙肾上腺素、阿托品或起搏治疗。异丙肾上腺素可作为首选治疗；硫酸镁1～2克静脉注射也有效。3）心脏电生理分型提示肾上腺素能兴奋，心室复极时QT离散度大者，选用β受体阻滞剂，必要时作交感神经节切除；显示早期或延迟后除极者，则考虑用维拉帕米、镁盐、异丙肾上腺素、阿托品等。7预防措施 （1）抗心律失常药物如奎尼丁、普鲁卡因、胺碘酮，可以延长QT间期，也能引起QRS波增宽，如果超过基线25%，是停药指征；由于QT间期延长容易导致心律失常，这可以解释抗心律失常的药物致心律失常作用。有研究表明胺碘酮致心律失常的发生率为2%,其中尖端扭转性室性心动过速占0.7%。左室射血分数＜35%的患者发生药物致心律失常作用的可能性是左室射血分数＞35%的患者的2.2倍，故在使用胺碘酮时应严密监测血钾、心电图及测量QTc,以减少猝死的危险。（2）老年、女性、心脏病和其他基础疾病、电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）、肝肾功能异常、使用了一种以上的QT间期延长药物、遗传易感性等均为获得性长QT的危险因素。（3）虽然低血镁及缺钙可引起扭转型室速，但低血钾仍是电解质紊乱出现扭转型室速中最常见的原因;低钙血症使QT间期延长，而S-T段或T波没有任何改变；低钾血症时，T波低平，U波显著，可能被误认为是T波，这可能错误地认为QT间期延长，实际是Q-U间期延长，需引起注意。（4）某些非心血管药物，如抗组胺药物，特非那定和促胃肠动力药物西沙比利，可以延长QT间期；尤其是合用利用细胞色素酶CYP3A4经肝脏代谢的药物时，如酮康唑、红霉素族、他汀类药物、喹喏酮类等，更易发生QT间期的延长。因此，使用上述药物时注意严密监测QT间期的变化；QT间期延长时需警惕诱发室速的可能。(5)蛛网膜下腔出血，脑内出血，脑外伤，脑瘤等常可出现一时性QT延长及巨大倒置Ｔ波，其与电解质，低血压或急性心肌梗死无关；在蛛网膜下腔出血的病人中，48%有QT延长，28%有巨大U波；其中有的病人（为数不多）可出现非持续性室速或扭转型室速；对β阻滞剂反应良好，用利多卡因封闭左侧星状节使扭转型室速不发作或减少发作。（6）不管是哪一类型的尖端扭转性室速或多形性室速，当顽固发作而难于中止、或用药有矛盾时，都可试用临时心室起搏，频率取～次／min；如不能预防室速，可试用心房起搏，或再加用药物。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ 欢迎大家提出宝贵意见，您的需求，是我们最大的追求。转发是最大的支持！ 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