|
本文刊于：岭南心血管病杂志，,22(06):- 作者：刘艳，罗飞苑，彭云清 摘要目的 总结婴儿先天性气管狭窄（congenitaltrachealstenosis,CTS）合并先天性心脏病（congenitalheartdisease,CHD）的术后护理经验。 方法 回顾性分析年8月至年5月广东省妇幼保健院收治的11例CTS合并CHD行手术治疗的患儿的临床资料，分析这类患儿术后的护理方法。 结果 本组患儿住院时间中位数为24d（15～59d），术后机械通气时间中位数11d（5～18d），院内死亡1例，占9.1%，该患儿死亡与气管成形术无关，因出现缺氧性脑病于术后23d家属放弃治疗，余患儿均顺利出院。 结论 CTS合并CHD应予早期诊断、早期手术治疗，术后予合理的呼吸机管理，严格体位及气道护理，加强肺部体疗减少肺部并发症，尽早撤机，以上是护理的关键 微先天性气管狭窄（congenitaltrachealstenosis,CTS）是一种通常由完全性气管环引起的呼吸道梗阻性病变[1]。此类患儿会出现反复呼吸道感染，呼吸窘迫，喘鸣，严重低氧血症，慢性心功能不全，吞咽及喂养困难。临床上，婴幼儿复杂先天性心脏病（congenitalheartdisease,CHD）同时合并CTS的情况并不少见，文献报道，CTS合并CHD发病率高达57%[2]。合并气管狭窄的病例在婴儿期死亡的比例较高，一经确诊必须尽早手术治疗。此类患儿气管成形术后最关键的是气道护理，严密观察病情变化，给予正确的气道护理，适当肺部体疗，缩短病程，减少并发症，不断提升护理质量。本文回顾性分析年8月至年5月广东省妇幼保健院收治的11例CTS合并CHD行心血管畸形矫治及气管成形术后的患儿的临床资料，总结护理经验，现将护理体会报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料 年8月至年5月在我院心脏中心行心血管畸形矫治及气管成形术的CTS合并CHD的患儿11例，男7例，女4例，平均手术年龄（6.2±2.1）个月，平均手术体质量（6.3±1.6）kg。气管狭窄程度分别为：长段狭窄8例（72.7%），狭窄长度中位数40mm（范围25～60mm），最窄处直径中位数1.9mm（范围0.8～4mm），其中5例累及左、右支气管；短段狭窄3例（27.3%），分别位于气管上段（声门下）、下段及左支气管。合并血管环8例（72.7%），其中肺动脉吊带6例（54.5%），另外2例血管环分别为1例气管走行于左位主动脉弓左前方，左、右肺动脉汇合部后方，动脉韧带右侧，气管迂曲细长，并伴有隆突狭窄，1例左支气管走行于左位右肺动脉与右位左肺动脉之间，左支气管狭窄；合并其他CHD依次为：室间隔缺损4例，房间隔缺损和动脉导管未闭各2例，部分性房室间隔缺损、主动脉缩窄及部分肺静脉异位连接各1例，详见表1。 1.2治疗方法 所有患儿均在全身麻醉浅或中低温体外循环下实施心血管畸形矫治，心脏复跳后并行循环下先行纤维支气管镜检查，进一步明确气管狭窄部位及程度，再行气管成形术。本组病例中使用补片气管成形术2例，滑动气管成形术7例，狭窄段切除+端-端吻合术2例。气管成形术后加压膨肺确认无吻合口漏气，常规行纤维支气管镜检查，确定气管通畅、无缝线及气管软骨环断端裸露，冲洗吸净痰液及血液，恢复机械通气后逐渐脱离体外循环。 2结果全组4例术后需要体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation,ECMO）辅助。术后心律失常7例，5例术后早期需要心室起搏。全组共3例死亡（6.8%），3例均为术前肺动脉高压，术后右心衰继发肾、肺等多脏器衰竭。41例康复出院。 3术后护理体会 3.1呼吸机的使用 本组均使用DragerEvita4呼吸机辅助通气，采用SIMV模式，潮气量10mL/kg，予呼吸末正压（PEEP）5cmH2O（1cmH2O=0.kPa），以有效防止肺泡萎陷，增加肺泡通气量。严密监测气道峰压的变化，常规不超过30cmH2O，如果持续增高，要及时查找原因并解除，适时做血气分析并调整呼吸机参数，维持患儿内环境及循环稳定。术后呼吸机使用期间，需保持患儿安静，如出现患儿烦躁，人机对抗，应适当使用镇静、镇痛药物，待患儿循环稳定，血气、胸片满意，可考虑撤离呼吸机，撤机前需常规行纤维支气管镜检查。 3.2体位护理 气管狭窄解除术后可能发生气管吻合口瘘，原因可能与缝合不够严密，患儿术后体位不当，呼吸机压力过高，呼吸道细菌感染腐蚀缝合缘等因素有关[3]。因此，术后体位护理是重点，术后3～5d需保持患儿颈部前屈位，这能有效减少气管吻合口的张力，有利于吻合口的愈合，减少吻合口瘘的发生。 3.3呼吸道护理 气道成形术后呼吸机通气时应适当使用镇静、镇痛药物，保持患儿安静，避免醒后或因吸痰刺激导致患儿烦躁、气道压力增高、喘憋，头部活动造成气管插管摩擦气道粘膜，导致喉头水肿，吻合口张力大等情况。使用DragerEvita4呼吸机可以在呼吸机通气时进行带机雾化，使用布地奈德联合沙丁胺醇雾化吸入，有很强的抗炎功效，舒缓平滑肌，有效减轻喘息症状，同时也使用氨溴索联合地塞米松雾化吸入，可有抗炎作用，稀释痰液；促进肺泡表面活性物质的合成和分泌，防止肺泡萎缩和肺不张，协助无纤毛区痰液的运送，促进纤毛上皮的再生和纤毛正常功能的恢复，加速粘膜纤毛运动，维护上呼吸道的自洁，促进排痰，改善呼吸，防止呼吸道粘膜的损伤[4]。两组雾化液交替使用疗效显著，每次带机雾化时间为10～15min，适当肺部体疗后进行有效吸痰。吸痰时需两人操作，固定好头部及气管插管，防管道脱出，吸痰动作轻柔，吸痰管深入气管插管底部，上升0.5～1cm，再进行吸引，每次吸引时间不超过10s。吸痰前、后应充分氧合，吸痰后应膨肺后再接上呼吸机。撤离呼吸机前，常规行纤维支气管镜检查，深部清理呼吸道，了解气道情况及吻合口的愈合情况。术后有效的呼吸道管理，可预防患儿喘憋、呼吸困难、再插管等情况的发生，提高手术成功率。 3.4加强肺部体疗 待患儿术后循环尚稳定，引流不多时可进行肺部体疗，我科一般在术后1d后进行。将患儿床头抬高15°～30°，臀部及膝下予垫软包被，防止下滑，使患儿舒适卧位。每1～2h翻身一次，侧卧时不超过30°，减少剪切力，防止局部受压，也可通过胸片提示肺部情况行卧位治疗。每天4次用面罩进行背部叩击，叩背时由下向上、由外向内轻扣振荡，动作应轻柔、迅速，借助机械力量松动痰液，使分泌物进入大气道，在叩击的同时应密切观察患儿面色及生命体征。除此之外，我科还使用机械辅助排痰机，调解强度在15Hz左右，时间在30min左右，在患儿侧卧位时背部垫软布，振动肺底部。 3.5饮食及营养支持 患儿呼吸机通气时如肠鸣音良好、腹软不胀、胃液清，应尽量采用肠道内营养，但因此类患儿呼吸机通气时需要适当镇静、镇痛，可能会导致奶液不消化，胃肠道积气等，可使用中心静脉高营养维持。待撤离呼吸机后6h，呼吸循环稳定，肠鸣音良好，可开始进食。先试喂少量5％GS两次，如无呕吐、呛咳，可改配方奶喂养，每3h喂养一次，早期可留置胃管，对于吸吮、吞咽差的患儿可先喂养，锻炼其吸吮能力，后不足的予鼻饲喂养，还可了解患儿的消化能力。待吸吮、吞咽及消化良好、呼吸顺畅时拔除胃管，逐渐增加奶量，保证患儿营养的供给。 4小结通过对此类患儿的护理，体会到CTS合并CHD应早期诊断，早期手术治疗，术后合理的呼吸机管理，严格体位及气道护理，加强肺部体疗减少肺部并发症，尽早撤机，是护理的关键。 参考文献（略） |
