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19岁男性，有抑郁病史，自服无水咖啡因粉40g试图自杀，出现昏迷和癫痫样表现，被送入急诊科。事件发生前，患者无心律失常、晕厥、癫痫样症状、心脏骤停等情况。无晕厥或心脏性猝死家族史。入院时查体：心率次/分，血压/72mmHg，体温35.8°C，呼吸35次/分。实验室检查：血钾2.3mmol/L，CKU/L，血清乳酸7.2mmol/L，血清PH值7.，血钙、血镁正常。经胸超声心动图检查未发现心包积液或舒张末期左右心房塌陷。12导联心电图如图1所示，这是哪种心律失常，应如何管理？图1入院时12导联心电图12导联心电图显示为窄QRS波群心动过速，各导联QRS波群交替变化，电轴+40°～+°，右束支阻滞图形。I、V3导联可见逆行P波。对两种形态的QRS波群之间的关联进行仔细分析发现，X–X间期为ms，Y–Y间期为ms，心动过速的速率为次/分，心动过速周期为ms。X-Y间期固定为ms，Y-X间期固定为ms，在整个心动过速中连续发生（图2）。图2初始12导联心电图注释版给予J同步直流电心脏复律，心动过速被暂时中止，但复律后再次出现，为多形性室速，演变为窄QRS波群心动过速（图3A）。静脉给予胺碘酮mg，快速性心律失常仍然存在，但从宽QRS波群变为窄QRS波群，呈交替变化（图3B）。这些发现强烈提示为双向性室性心动过速（BVT），起源于His-Purkinje系统，传导率为1：1。图3长II导联心电图 双向性室性心动过速是一种罕见的快速性心律失常，可见于：儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速、洋地黄中毒、乌头中毒、心肌炎以及导致去极化和触发活动后心肌细胞激动延迟的疾病。儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速的典型心电图表现是存在BVT，特征为QRS波群电轴°交替，窦性心律恢复后相对心动过缓。 咖啡因中毒引起的BVT非常少见。咖啡因可作为磷酸二酯酶抑制剂，并通过从肌浆网释放钙来增加心肌细胞内钙水平，肌浆网是延迟后去极化的重要发生器。咖啡因的分子量小（g/mol），蛋白结合率低（10％～35％），低分布容积（0.6～0.8L/kg），因此常规血液透析可以很容易地清除。考虑到患者有严重的酸中毒和咖啡因中毒，进行了肾脏替代治疗，血液透析3小时后，咖啡因水平从.4μmol/L降至.4μmol/L。透析后，患者无心悸，随后的系列心电图中几乎没有记录到心室异位搏动，负荷测试期间未发现室性早搏和室性心动过速，重复心电图检查显示窦性心律，无心律失常（图4）。图4透析后12导联心电图，为窦性心律文献索引：Ping-HuangTsai,YuanHung,PaulingChu.YoungMaleWithIncessantlyAlternatingTachyarrhythmias.Circulation.;:–.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇 |
