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室性心律失常是常见心律失常,临床表现多样,近年来经导管射频消融治疗的进展,对室性心律失常的临床表现及治疗出现新的认识。诊断室性心律失常后需要评估是否合并结构性心脏,进行全面的心脏检查,评估风险,是很必要的，包括动态心电图，心脏彩超、必要时的心脏核磁共振检查,以及冠状动脉造影检查。 绝大多数不合并结构性心脏病(structuralheartdisease)的室性心律失常预后良好,其临床表现多样，包括：单形性（monomorphic）室早，阵发性非持续性室速（nonsustainedventriculartachycardia）,反复性非持续性室速（repetitivenonsustainedVT）,持续性室速（sustainedventriculartachycardia，持续大于30秒，频率大于次/分）,无休止室速（incessantVT）,多形性室速（polymorphicVT）,特发性室颤（idiophicventricularfibrillation）。除外多形性室速和特发性室颤，其余各种临床类型可单独或合并存在。70％以室早为主要临床表现。 据室性心律失常起源可分类：心室流出道（右室流出道、左室流出道、主动脉窦、心大静脉、肺动脉）、特发性左室起源（浦氏纤维、左前分支、左后分支、间隔部分支）、房室瓣瓣环（二尖瓣瓣环、三尖瓣瓣环）、乳头肌、心外膜血管周围。 少数离子通道相关疾病，常规检查不能发现明显心脏结构变化,但是心电图可有诊断价值。如Brugada综合征，长QT综合征，短QT综合征。 绝大多数单形性室性心律失常为良性疾病,但极少数可为猝死诱因。研究表明,室早短偶联间期、室速周长较短的心动过速周长是猝死的最重要相关预测因素。 部分病人可合并心律失常相关心肌病，表现为心脏舒张期末内径增大，射血分数下降，合并心功能不全症状。如进行成功经导管消融治疗后，心脏大小短期内恢复正常，心功能不全痊愈。研究表明，室性心律失常相关心肌病危险因素为：室性心律负责制荷大于30％，伴逆传P波的室性心律失常。但是确切机制不明。 1、流出道起源室早、室速。是临床最常见室性心律失常，80％为右室流出道起源，体表心电图鉴别要点：室早胸前移行导联（室早波形最早出现R/S）1的导联）早于V3，室早V1导联R波幅度大于0.5mv。其它流出道起源部位：主动脉瓣上占15％（2/3为左冠窦上，1/3为右冠窦上），左室流出道占5％,其余少数为肺动脉瓣上或心大静脉远端起源，均为较少见情况。 鉴于流出道室早消融20年经验的积累，及三维标测工具、盐水灌注消融导管的应用，右室流出道室早、室速消融成功率可达90％，ESC室性心律失常及心源性猝死预防指南建议：有症状的病人和/或药物治疗失败（例如β受体阻滞剂），或者因室性心律失常相关的左室功能下降，首选经导管消融治疗。为IB类推荐。单中心临床对照试验也证实，与普罗帕酮比较，随访1年，右室流出道室早射频消融治疗后室早负荷明显优于药物治疗。 临床实践上，室性心律负荷仍有重要临床判断价值。结合消融术中室早稳定性，也是消融成功的重要预测因素，10％室早负荷也是很重要的消融适应征。当然室性心律负荷存在波动性，存在个体独特诱发因素。 少数右室流出道室早、室速，可以是致心律失常型心肌病ARVC临床表现，尤其是ARVC病人早期表现，二者在临床上需注意鉴别。主要的方法：心脏彩超右室异常，心脏MRI检查。室早宽度，室早形态多样性、以及窦性心律右室导联终末epsilon波。电生理检查术中注意右室流出道电压标测，以及必要时的心内膜活检。 左室流出道起源室早，因消融风险及技术难度，ESC指南建议：对于有症状病人，首选IC类药物治疗，为IC类推荐。对于不希望长期应用抗心律失常药物，或一种、多种药物治疗（IC类药物）失败的有症状病人，建议有经验的术者或治疗中心进行经导管消融治疗。IIa类推荐,C级证据。 因流出道附近解剖的复杂性，左、右室流出道，主动脉瓣窦、心大静脉远端、肺动脉、左冠脉周围解剖上的近邻关系，近年由于消融经验的积累，以及消融技巧的提高，原先失败的消融病例，均在心外膜（心大静脉远端、左冠脉分支周围）获得消融的成功。但是操作均较复杂，消融心包填塞及损伤冠脉的风险仍是技术上的限制因素。 2、左室特发性室早、室速。主要为希浦氏系统相关的室早、室速，最主要的特点为QRS波较窄，因局灶起源于蒲氏纤维远端，或与心室肌联接部位。消融靶点可有明显浦氏电位（P电位）。多为较年轻病人，多数表现为室速，少数以室早为主要表现。另外近年报导乳头肌室早室速，QRS波较宽，形态可有多变（因传出出口多变），消融复发率较高，近年心腔内超声的应用，可提高消融成功率。 3、房室瓣瓣环附起源室早、室速。多为心室流入道起源，接近房室瓣瓣环。发生率较低，QRS波波形与预激综合征图形相似，靶点可及明显A波。结合可调弯鞘管，冷盐水灌注导管，可提高消融成功率。 4、特发性室颤。近年研究表明，早期复极综合征中部分病人，可合并多短偶联间期室早，其后诱发多形性室速及室颤。 综上所述，不合并结构性心脏病的室性心律失常的治疗，结合临床分型，多数临床症状明显的病人需考虑进行射频消融治疗。 参考文献：略。 立即 |
