冠心病伴完全性右束支阻滞验案一则升陷祛

时间:2020-7-15来源:本站原创作者:佚名 点击:
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赵xx,女,65岁。

-3-03首诊

患者因胸闷、气短、心悸伴右侧胸背疼痛两月就诊。时有口干、胃胀、便溏,上二楼喘息,恶寒怕热,夜尿3次。医院多次心电图示:窦性心动过缓、完全性右束支阻滞。超声心动检查示:左房扩大(左房前后径39mm)。心脏CT冠脉造影示:冠状动脉粥样硬化,左前降支近中段及回旋支近中段多发钙化斑块,管腔轻中度狭窄。食欲可,夜寐可。右卵巢囊肿(4.8×2.7cm)2年,无高血压及糖尿病病史,无烟酒嗜好,时测血压/65mmHg。

舌质淡暗,苔薄根腻,脉细弦。

辨证属于气陷血瘀、痰热互结、少腹癥瘕。治法当以升陷祛瘀、化痰消癥。处方以升陷祛瘀汤合小陷胸汤合理冲汤加减。

生黄芪30g柴胡10g升麻10g桔梗10g三棱10g莪术15知母15g山萸肉15g炒白术15g水蛭8g全栝楼15g半夏30g川连6g菖蒲10g远志8g炙甘草10g

生姜10g大枣10g

7剂,水煎服

患者以上方调服1周后病情控制,-3-10复诊时见:夜尿减,气短稍缓,口干缓,胸闷心悸仍然,苔薄黄腻,脉细弦。原方合消瘰丸加味巩固。

生黄芪30g柴胡10g升麻10g桔梗10g三棱10g莪术15知母15g山萸肉15g炒白术15g水蛭8g全栝楼15g半夏30g川连6g菖蒲15g远志8g炙甘草10g

生姜10g大枣10g大贝15g生牡蛎30g玄参10g灵芝6g红景天30g黄酒70ml

14剂,水煎服

患者以上方调服2周后诸证明显缓解,-4-11三诊时见:胸痛、憋闷、气短、心悸、恶寒均改善,便渐成形,夜尿一次,舌质淡暗,苔薄腻,脉细弦短。原意巩固:升陷祛瘀汤合理冲汤合栝楼薤白半夏汤合玉屏风合消瘰丸合桂枝汤加减。

生黄芪30g柴胡10g升麻10g桔梗10g三棱10g莪术15知母15g山萸肉15g全栝楼20g半夏30g薤白30g黄酒70ml防风10g炒白术10g灵芝6g大贝15g生牡蛎30g水蛭10g红景天30g香加皮3g桂枝10g赤芍15g炙甘草10g生姜10g

大枣15g

14剂,水煎服

患者以上方调服2周后诸证明显缓解,-5-9四诊时见:胸痛去半,上二楼已不喘,气短、心悸、恶寒均改善,便溏,自汗,夜尿一次,舌质嫩,苔薄腻,脉细寸弱。原意巩固:升陷祛瘀汤合栝楼薤白半夏汤合理冲汤合玉屏风合消瘰丸加减。

生黄芪30g柴胡10g升麻10g桔梗10g三棱10g莪术15知母15g山萸肉15g全栝楼20g半夏30g薤白30g防风10g炒白术10g灵芝6g大贝15g生牡蛎30g水蛭10g红景天30g香加皮3g桑叶30g巴戟天10g炙甘草10g黄柏10g

14剂,黄酒70ml水煎服

患者以上方调服2周后诸证明显缓解,-5-23五诊时见:胸痛解,体力恢复,气短、心悸大部已解,便溏、自汗、盗汗仍显,口干苦,舌胖大齿痕,苔薄腻,脉细弦。原意巩固:当归六黄汤合治梦遗方合活瘀理气汤加减。

生黄芪30g生地15g熟地15g川连6g黄芩10g三棱12g莪术15知母12g黄柏12g当归10g山萸肉15g大贝15g生龙骨30g生牡蛎30g首乌8g白蒺藜15g灵芝6g红景天30g坤草30g

14剂,水煎服

患者以上方调服2周后诸证明显缓解,-6-20六诊时见:胸痛未作,自汗、盗汗也减,口干微苦,便仍溏,舌质暗齿痕,苔薄腻,脉细弦。原意巩固:升陷祛瘀汤合化铁散加减。

生黄芪30g生地15g熟地15g楮实子30g威灵仙15g柴胡10g升麻10g桔梗10g三棱15g莪术18g红景天30g山萸肉10g灵芝6g坤草30g白蒺藜10g炒白术12g薏苡仁30g

14剂,水煎服

患者以上方调服2周后诸证基本缓解,-7-7七诊时见:胸背痛、心悸、气短未作,盗汗大减,便渐成形,可步行米上四楼也无明显喘息,苔薄微腻,脉细弦。改拟成药调治。-9-13医院复查心电图示:窦性心动过缓,而完全性右束支阻滞消失。

按:完全性右束支传导阻滞是临床上常见的心律失常之一,是指生物电信号不能直接传到右心室,但仍可以由左心室传导过去,仅是引起右心室收缩稍延迟。常发生于冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、心肌病、先天性心脏病、大面积肺梗死、急性心肌梗死后等情况,不完全右束支阻滞亦可见于正常人,完全性右束支传导阻滞多见于器质性心脏病患者,本例CTA证实为冠心病伴完全性右束支阻滞。

冠心病、完全性右束支传导阻滞在中医学系统中,可归属于“胸痹”“心悸”“怔忡”范畴。《素问·平人气象论》有:“脉绝不至曰死,乍疏乍数曰死。”《素问·举痛论》云:“惊则心无所倚,神无所归,虑无所定,故气乱矣。”张仲景在《金匮要略》和《伤寒论》有“心动悸”“心下悸”“心中悸”“惊悸”等称谓。虞抟在《医学正传·惊悸怔忡健忘证》中言:“怔忡者,心中惕惕然动摇而不得安静,无时而作者是也;惊悸者,蓦然而跳跃惊动,而有欲厥之状,有时而作者是也。”王肯堂在《证治准绳·惊悸恐》中言:“人之所主者心,心之所养者血,心血一虚,神气失守,失守则舍空,舍空而痰入客之,此惊悸之所由发也。”“阳微阴弦”乃本案核心病机,胸闷、心悸、气短、胸痛者皆然。

本例患者,自诉:胸闷、气短、心悸伴右侧胸背疼痛,时有胃胀、便溏、上二楼喘息、恶寒怕热,舌质淡暗,苔薄白,舌质淡暗,苔薄白,脉细弦,尚伴有右卵巢囊肿。故综合辨证为气陷血瘀、痰热互结、少腹癥瘕,法当以清热涤痰、祛痰宽胸、化瘀升陷、消癥瘕治疗,处方以升陷祛瘀汤合方加减。

升陷祛瘀汤是史老经验用方,由张锡纯《医学衷中参西录》升陷汤加味而来,方由柴胡、升麻、桔梗、生黄芪、知母、党参、山萸肉、三棱、莪术、益母草十味药组成,适用于大气下陷之血瘀证。张锡纯云:方中黄芪补气升气,其性稍热,故以知母之凉润以济之;柴胡为少阳之药,能引大气之陷者自左上升;升麻为阳明之药,能引大气之陷者自右上升;桔梗为药中之舟楫,能载诸药之力上达胸中;党参能培气之本,山萸肉能防气之涣。已故国医大师朱良春认为:益母草具有活血、利水之双重作用,对于水、血同病或血瘀水阻,堪称对之佳品。于上述补气升陷药中,加入三棱、莪术,破血逐瘀,祛瘕消癥。张锡纯称:三棱、莪术性近平和,能治心腹疼痛等血凝气滞之证,若治瘀血积久过坚硬者,原非数剂所能愈,必以补药佐之,方能久服无弊。故方中黄芪、党参、三棱、莪术合用,则正如张锡纯所言:补破之力皆可相敌,不但气血不受伤损,瘀血之化亦较速。

患者初诊合并有胃胀、便溏、上二楼喘息、恶寒怕热及右卵巢囊肿,给予升陷祛瘀汤合理冲汤合小陷胸汤加减治疗。其中理冲汤出自张锡纯《医学衷中参西录》:治妇女经闭不行,或产后恶露不尽,结为癥瘕;以致阴虚作热,阳虚作冷,食少劳嗽,虚证沓来。方中,加水蛭以消坚瘀,患者便溏故重用白术,用三棱、莪术以消冲中瘀血,用生黄芪以保护气血,则瘀血去而气血不至伤损。小陷胸汤出自张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》:小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。主治胃脘痰热证,方中黄连苦寒而泻心下热结,半夏辛温而荡涤心下痰饮,全瓜蒌甘寒滑润而荡涤热痰、导痰开结。二诊加用消瘰丸(浙贝母、牡蛎、元参)以加强软坚散结之力。三诊加用栝楼薤白半夏汤合玉屏风合桂枝汤,以通胸阳而散结,降痰浊而宣痹,调和营卫而益气补虚。四、五、六诊随证分别加用当归六黄汤、治梦遗方、活瘀理气汤或化铁散,共奏滋阴泻火、通督任而止遗、活血理气而消积。

史老对此病人的七诊治疗,紧抓气陷血瘀、痰热互结、少腹癥瘕之病机,立清热涤痰、祛痰宽胸、化瘀升陷、消癥瘕之治要,以升陷祛瘀汤为主方,灵活选方合方加减,终至诸证妥除、完全性右束支阻滞消失。

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