病历摘要

　　患者男性，93岁，主因“间断胸闷1周”入院。

　　患者1周前于步行m时出现胸闷，无胸痛及下颌、左上肢放射痛，休息约15分钟缓解，未诊治。此后上述症状间断发作，均于步行~m时出现胸闷，程度及性质同前，休息约15分钟均可缓解，无静息时发作，夜间可平卧，无阵发性呼吸困难。发病以来精神、食欲可，大小便正常，体重无明显改变。

　　既往史：高血压病史10余年，药物控制不理想，血压多为~/60~80mmHg；高脂血症10年，未治疗。无哮喘病史。无药物及食物过敏史。

　　入院查体：T36.3℃，P64次/分，R18次/分，BP/60mmHg，神清，查体合作，平卧位颈静脉无充盈，左侧颈部可闻及动脉收缩期杂音，双肺清，未闻及干、湿啰音，心界不大，心率64次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及附加音，腹部软，肝、脾不大，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常。

　　UREA9.63mmol/L↑，电解质正常，TAG1.5mmol/L，TCHO5.33mmol/L↑，HDL-C1.25mmol/L，LDL-C3.73mmol/L↑。心脏标志物NT-proBNP.4pg/ml（正常值pg/ml），cTNI0.01ng/ml，CK-MB2.4ng/ml，均正常。血气分析示pH7.，PaCO.4mmHg，PaO.8mmHg（不吸氧）。胸片显示左下肺陈旧病变。心电图（未发作时）示Ⅱ、AVF、V5、V6导ST段压低0.05~0.1mV。超声心动图示左心室收缩功能正常，LVEF63.2%，未见室壁节段性运动不良，主动脉瓣钙化伴轻度关闭不全，二尖瓣后瓣环钙化伴轻度关闭不全。冠状动脉CT示左主干钙化斑块，狭窄10%~20%；前降支多发钙化斑块，近段狭窄40%，远段钙化重，狭窄程度难以估计；回旋支远段管壁钙化，可见纤维斑块，严重狭窄；右冠状动脉管壁钙化，可见纤维斑块，管腔狭窄大于75%。肾肌酐清除率53.33ml/min。肾B超显示双肾弥漫性改变（右肾7.6cm×3.4cm，左肾8.7cm×5.2cm）。颈部血管彩超示双侧颈动脉粥样硬化，左侧颈内动脉狭窄大于50%，右侧颈内动脉狭窄小于50%。

　　诊断：1.冠心病，不稳定型心绞痛，窦性心律，心脏不大，心功能Ⅱ级；2.高血压2级，极高危；3.脂代谢异常；4.右肾动脉狭窄。

　　入院后，给予阿司匹林mg，氯吡格雷75mg，富马酸比索洛尔片5mg，替米沙坦片40mg，苯磺酸氨氯地平片7.5mg，辛伐他汀片20mg治疗。

　　入院后择期行冠状动脉造影，示三支病变，左主干未见异常，前降支全程斑块浸润，第一对角支发出后70%~80%狭窄，回旋支中远段弥漫斑块浸润，第二钝缘支发出后完全闭塞，可见回旋支近段血管至前降支3级侧支，右冠状动脉近中段完全闭塞，回旋支到右冠状动脉、前降支到右冠状动脉2~3级侧支，中间支到右冠状动脉远段2级侧支，肾动脉造影示右肾动脉狭窄80%，左肾动脉近段斑块浸润。对冠状动脉分期开展介入治疗进行血运重建：第一次于右冠状动脉置入支架（CoroflexBlue3.0mm×19mm），介入治疗后显示后降支开口至中段弥漫斑块浸润，最重狭窄90%，手术过程顺利，术中共使用威视派克-对比剂（碘克沙醇注射液）约ml；18天后行第二次介入治疗，前降支置入支架（CypherSelect3.0mm×18mm），右肾动脉置入支架（TAXUSExpress24.0mm×8mm），手术顺利，穿刺部位予血管缝合，术中共使用碘克沙醇注射液约ml，术后加用低分子肝素钠注射液0.2mlQ12h皮下注射。

　　第二次介入术后患者无不适，血压/70mmHg，心率62次/分；术后3小时穿刺部位伤口少量渗血，沙袋压迫止血，血压、心率无明显变化；术后5小时下腹部和穿刺侧下肢出现少量红色斑丘疹；术后6小时患者出现恶心、呕吐、烦躁，无胸闷、喘憋，血压下降至79/47mmHg，心率50次/分，指测氧饱和度为97%（鼻导管吸氧1L/min），予阿托品、多巴胺静脉推注后血压和心率上升，但血压不能维持，10分钟后再次下降至61/34mmHg，多巴胺10μg/（kg·min）静脉滴注，间断静脉推注并加压补液，血压可上升但不能维持，间断下降至61~83/34~50mmHg，心率98~次/分，患者恶心、大汗、烦躁、神志淡漠、腹部膨隆。

诊疗经过和分析

　　该患者为不稳定型心绞痛，在冠状动脉介入治疗术后出现持续低血压，伴有穿刺侧渗血、腹部膨隆、皮疹表现，经大剂量多巴胺和补液治疗效果不明显。冠状动脉介入治疗术后低血压的原因常见有入量不足或失血引起的低血容量、血管迷走反射、心律失常、冠状动脉残余阻塞或再闭塞、急性肺栓塞、冠状动脉破裂穿孔导致急性心包压塞以及严重的过敏反应等。分析本例患者：

　　1.失血性休克患者虽为高龄、血压控制不理想、阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板、抗凝治疗（介入术中应用肝素、术后应用低分子肝素）、全身动脉粥样硬化，为出血高危人群，术后表现为动脉穿刺侧渗血和腹部膨隆，但并没有局部肿胀、腹部或腰部疼痛、腹胀表现，缺乏确凿严重失血证据。

　　2.血管迷走反射是指发生于股动脉穿刺、拔除鞘管或压迫时，由劳累、紧张、疼痛、入量不足等诱发，表现为面色苍白、大汗、恶心、呕吐、心率减慢、血压降低，对多巴胺和阿托品有反应，大多可迅速恢复。但该患者对多巴胺和阿托品的治疗反应并不理想，不能支持血管迷走反射。

　　3.冠状动脉残余阻塞或再闭塞该患者介入术后并未表现缺血性胸痛，ECG无ST-T改变，心肌酶正常，并在介入术毕造影时无撕裂及血栓影，无残余狭窄，TIMI血流Ⅲ级，不支持该诊断。

　　4.急性肺栓塞该患者为卧床中出现（卧床6小时），虽有严重低血压，但无低氧血症，ECG无相应改变，可除外。

　　5.急性心包压塞发病时无颈静脉怒张和心音低钝，ECG未见低电压，并且冠状动脉介入操作顺利，术毕造影时无对比剂外溢，也不支持该诊断。

　　6.过敏性休克患者在术后5小时下腹部和穿刺侧下肢出现少量红色斑丘疹，术后7小时出现下腹部和穿刺侧下肢皮疹加重并新发胸部和四肢皮疹，单纯阿托品、多巴胺和补液治疗无效，过敏性休克不能除外。

　　低血压易导致已扩张冠状动脉的急性闭塞，因此我们采取积极升压治疗和加压补液，并应用了肾上腺素1mg和地塞米松5mg。治疗5分钟后，患者BP上升至~/50~70mmHg，HR~次/分；30分钟后，患者皮疹渐消退，血压升至/55mmHg，心率88次/分。此后患者症状好转，BP维持于~/50~60mmHg，HR稳定于60~65次/分，多巴胺逐渐减量。进一步检查结果显示：血红蛋白g/L正常，RBC3.12×/L；Scrμmol/L，UREA9.05mmol/L，血钾2.63mmol/L降低；床旁超声示股动脉穿刺处及腹腔未见异常，无血肿及活动性出血。

　　本例患者在冠状动脉介入治疗术后出现低血压，同时出现皮疹，单纯阿托品、多巴胺和补液治疗无效，而经肾上腺素和地塞米松治疗后，低血压得以纠正，结合各项检查，提示该患者为严重过敏反应引起的过敏性休克。对于引起过敏性休克的过敏原，可疑药物有在冠状动脉介入治疗过程中使用的非离子型含碘对比剂碘克沙醇注射液和局部麻醉药利多卡因。碘对比剂过敏反应的表现多样，速发反应和迟发反应均可发生，可以表现为过敏性休克，也可以仅有皮肤斑丘疹，目前报道的发生率至少大于1%；虽然利多卡因可以引起过敏性休克，但是很少出现皮疹和迟发反应，报道皮疹的文献显示皮疹发生在注射局部，而非全身，而且利多卡因过敏反应的发生率小于0.1%。因此，推测过敏原为碘克沙醇注射液。

　　对比剂的过敏反应表现包括皮肤粘膜症状（如皮疹、瘙痒、血管神经性水肿）、呼吸道症状（如过敏性鼻炎、支气管哮喘、喉头水肿）、消化道症状（如胃肠道反应）和全身过敏症状（如过敏性休克）。根据严重程度分为轻、中、重度，轻度指恶心、呕吐、局限性荨麻疹、皮肤瘙痒等，中度指广泛性荨麻疹、血管迷走反射、轻度支气管痉挛、心动过速、一过性轻度低血压，重度指严重支气管痉挛或喉头水肿、严重低血压、急性肺水肿、心脏停搏。根据发生时间分为速发反应（用药1小时内）和迟发反应（用药后1小时至7天）。速发反应多表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、血管性水肿、恶心、呕吐、鼻炎等，但也可能是严重的、致死性的症状，如喉头水肿、支气管痉挛或肺水肿和过敏性休克；迟发反应以皮肤表现多见，通常为轻度至中度，一过性和自限性，如斑疹和斑丘疹、多形性红斑，可出现Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症，荨麻疹和血管性水肿也可出现。发病机制尚不明确，目前的研究认为，速发反应可能由肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放组胺等细胞介质或补体系统激活介导，迟发皮肤反应则可能是由T淋巴细胞介导的变态反应。

　　高渗性离子型对比剂轻至中度速发反应的发生率是3.8%~12.7%，重度是0.1%~0.4%；低渗或等渗性非离子型对比剂速发反应的发生率轻至中度为0.7%~3.1%，重度为0.02%~0.04%。迟发反应在24小时内的发生率报道是0.4%~0.5%；72小时内的发生率非离子型单体是1%，非离子型二聚体是4.6%；1周内发生率的报道自1%至10.2%不等。

　　欧洲泌尿系统放射学会（ESUR）指南推荐，出现严重过敏反应时，除了对症支持治疗外，还要给予补液、抗组胺药物、肾上腺素和肾上腺皮质激素。对于对比剂过敏反应的高危人群，如有对比剂过敏史、哮喘、荨麻疹、湿疹、有其他过敏性疾病、有药物过敏史、老年或幼儿患者，应选择等渗或低渗对比剂，必要时预防性应用肾上腺皮质激素或联用抗组胺药。碘过敏试验在预测对比剂过敏反应中的价值存在争议。

　　该患者的皮疹出现在第一次使用碘克沙醇注射液后5小时，皮疹表现为斑丘疹，符合对比剂引起的迟发皮肤反应，而低血压发生于第二次使用对比剂后6小时。是否由于老年人免疫系统的变化而使速发过敏反应发生延迟，是否同样由肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放组胺等细胞介质或补体系统激活介导，目前尚不明确。使用对比剂后延迟出现低血压的情况较罕见，曾有报道1例患者使用对比剂后第5天出现低血压，但是并不能忽视这种情况。

经验和教训

　　冠状动脉介入治疗术后出现低血压时，应仔细寻找低血压的原因，并及时给予升压治疗，避免低血压使冠状动脉血管发生急性闭塞的风险，减轻低血压对患者重要脏器灌注的影响。当通常的治疗如多巴胺、补液等效果不佳时，应排除部分少见原因。尽管过敏性休克多在术中发生，术后的对比剂过敏反应皮疹多不伴有低血压，但老年人可能出现迟发的严重过敏反应，应给予足够重视。

　　冠心病是威胁老年人生命最常见的疾病。资料显示，超过50%的急性心肌梗死患者年龄＞75岁，约75%的冠心病相关死亡发生年龄≥65岁。其中，老年女性比男性更易病情进展、出现并发症或死亡。

　　老年人体力活动减少，高龄老人对缺血性疼痛的感觉减退。仅有约1/3的老年患者出现典型的心绞痛症状，而多数呈非典型表现。最常见的症状是呼吸困难，其次是乏力、胸骨后烧灼感、头晕、心悸、腹痛、上腹部不适、恶心、呕吐、出汗、左肩臂痛或颈部紧束感，甚至表现为神志障碍、谵妄或晕厥等不典型症状。老年人胸部不适、呼吸困难及乏力是常见症状，但对其评估有一定难度。部分患者由于症状不典型、不明显或无症状而漏诊或误诊。

　　老年人急性心肌梗死以典型症状首发者不足40%，最常见的症状是气短、呼吸困难，可出现晕厥、昏迷、神智障碍或迷走神经活性增加等非疼痛症状，也可能发生在其他急性疾病或合并疾病的临床情况恶化时（如肺炎、慢性阻塞性肺疾病）。隐匿的冠状动脉粥样硬化患者在心肌耗氧量增加或血流动力学应激状态时易诱发急性冠状动脉事件。老年人出现以下症状时应进行连续心电图和血清酶学监测，注意排除急性心肌梗死：突然出现胸闷、气短、呼吸困难、上腹痛、恶心、呕吐等症状，无原发病可以解释；单纯肩背部、颈部疼痛；突发的急性心功能不全或原有心功能不全加重；无原因突然发生的休克；严重心律失常；头晕、晕厥；极度疲乏。

　　非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction，NSTEMI）是老年人心肌梗死最常见的类型，占85岁以上老年人心肌梗死的55%。老年人往往存在多支血管病变，合并高血压和心室肥厚等时易造成心内膜下心肌缺血，导致NSTEMI发生率增加。与年轻患者相比，老年患者合并充血性心力衰竭、卒中、肾功能不全明显增多，其中合并心源性休克、左心室功能不全、右心室梗死、残余心肌缺血或室性心律失常的老年人病死率增加。

　　老年人发生急性冠状动脉综合征时，若合并陈旧心肌梗死、心脏传导异常、束支传导阻滞或高血压，常导致心电图改变不典型，给诊断带来困难。研究显示，高龄老年人中心肌梗死的心电图诊断率仅57%。因此，需动态监测心电图变化，并结合血清肌钙蛋白和心肌酶水平进行诊断。

　　应对老年人心血管疾病危险因素进行综合评估，以便筛查高危患者，制定合理的防治措施。运动试验是评估老年人心肌缺血情况的一项非常有价值的检查。运动心电图、运动超声负荷、运动心肌核素可用于评估冠状动脉病变严重程度及心肌缺血面积，了解心脏功能贮备，评估预后及治疗效果。超声心动图通过观察有无节段性室壁运动障碍、房室腔径及左心室射血分数变化，有助于冠心病的诊断和鉴别。冠状动脉CT是重要的无创评估冠心病的方法，但对于存在严重冠状动脉钙化的老年人，常难以判断病变严重程度；对于支架术后、完全闭塞病变，冠状动脉CT也存在局限性，导致诊断困难。

　　对于老年ACS患者，进行危险分层有助于早期识别并积极治疗高危患者，以降低严重心脏事件及死亡的发生风险。对于中、低危患者需评估心肌缺血的范围和严重程度，再决定进一步的治疗措施。强调在积极治疗高危患者的同时，避免对低危的老年患者过度治疗。目前常采用GRACE和CRUSAD评分对ACS患者进行危险分层，但对高龄老年人的评估应结合个体特点。

　　该患者为93岁高龄老年人，入院前发生劳力密切相关的胸闷症状，应定义为新发劳力心绞痛（加拿大心绞痛分级Ⅲ级）。患者既往有高血压病史，入院后发现存在颈动脉、肾动脉狭窄，冠状动脉CT显示存在严重多支病变，应进一步综合评估，决定治疗方案。

　　由于老年冠心病患者的血运重建治疗获益与风险并存，应该根据患者的个体状况、并存的疾病、认知状态、预期寿命、患者的意愿等，综合评估获益与风险，确定治疗策略。由于该患者是一位生活质量较高、既往健康状态良好的高龄患者，患者近期新发症状严重影响其生活质量，结合患者及家属意愿，采取较为积极的诊疗方案。

　　患者高龄，对比剂导致对比剂肾病及心功能不全的危险增加。同时，患者存在颈动脉、肾动脉狭窄，导致介入手术及围术期风险增加。因此，介入手术前应认真进行综合评估，需要考虑如何使患者最大程度获益、干预什么样的病变、放什么类型的支架、如何避免对比剂带来的肾功能损害、使用抗栓药应如何平衡血栓与出血风险、如何选择抗栓药物等问题。

　　在血运重建策略方面。老年冠心病患者常采用不完全血运重建，主要治疗引起大面积心肌缺血的“罪犯”病变，不应追求完全血运重建。不完全血运重建往往可改善心肌缺血症状，改善患者生活质量，配合冠心病药物治疗可使患者最大程度获益。该患者经冠状动脉造影证实存在三支冠状动脉严重病变，右肾动脉重度狭窄。由于患者外科冠状动脉旁路手术风险相对较大，患者及家属拒绝，故选择介入手术进行血运重建治疗。由于该患者前降支近段存在严重狭窄、右冠状动脉（RCA）、回旋支（LCX）均存在闭塞病变，伴钙化病变，病变复杂，故考虑分次进行不完全血运重建手术治疗。

　　尽管分次冠状动脉（RCA、LAD）、右肾支架介入手术均获得成功，但第二次手术后出现低血压，如不能及时识别为对比剂过敏反应所致，将会导致严重的后果。由于增龄引起心血管系统、肝肾功能及药物代谢发生变化，导致老年人容易发生药物不良反应并具有不典型表现形式，应进行认真观察识别并及时治疗。

　　总之，高龄老年冠心病患者的临床表现和诊治存在特殊性，由于临床情况复杂、合并多种疾病，导致诊治困难，甚至存在矛盾。应重视老年患者的特殊性，介入治疗前充分评估患者的风险与获益，谨慎选择并制订个体化诊治方案，才可能使老年冠心病患者得到最大临床收益。

来源：《医院大内科复杂病例巡诊精粹》

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